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特发性脊柱侧弯前路矫形融合内固定术操作规范

特发性脊柱侧弯前路矫形融合内固定术是针对青少年及成人特发性脊柱侧弯（AIS）的重要手术方式，尤其适用于主胸弯、胸腰弯或腰弯柔韧性较好的病例。其核心在于通过前路直接松解侧弯凸侧挛缩结构，结合内固定系统实现三维矫形，并通过植骨融合维持长期稳定性。以下从术前评估、体位与显露、植骨准备、内固定置入、矫形操作、闭合与引流、术后管理等关键环节详细阐述操作规范。

一、术前评估与规划

术前需完成全面评估以确定手术指征、节段及策略。首先通过全脊柱正侧位X线（站立位）测量主弯Cobb角、柔韧性（左右bending像）、矢状位参数（胸椎后凸T5-T12、腰椎前凸L1-S1）及冠状位平衡（C7垂线与骶骨中垂线偏移）。若主弯Cobb角＞45°且支具治疗无效，或每年进展＞5°（青少年），或成年患者出现疼痛、失平衡，需考虑手术。MRI检查（尤其T2加权像）用于排除脊髓畸形（如脊髓纵裂、Chiari畸形）或神经根受压，避免漏诊合并症。CT三维重建可清晰显示椎弓根形态、肋骨走向及椎体旋转，辅助设计螺钉置入路径。

需重点评估侧弯柔韧性：主弯在bending像上矫正率＞50%提示前路手术效果更佳（因前路可直接松解凸侧纤维环、前纵韧带及椎旁肌，结合器械撑开实现有效矫形）。同时需评估患者心肺功能：前路手术可能影响胸腔容积（尤其胸段入路），术前肺功能检查（FEV1、FVC）需＞预计值60%，否则需调整术式或分期手术。

二、体位与手术显露

患者取侧卧位，凸侧朝上。需注意体位摆放：髂前上棘与耻骨联合处用软垫固定，腋下垫软枕避免臂丛神经受压，双下肢间置软枕，膝关节微屈，足踝部用约束带固定防止滑动。C臂透视确认术野中心与手术节段对应（如胸弯选T5-T12，胸腰弯选T11-L2）。

显露路径选择：胸段侧弯（T2-T12）采用经胸腔入路，于凸侧第6-8肋间做后外侧切口（长度约15-20cm），切开皮肤、皮下组织及背阔肌，沿肋骨上缘分离前锯肌，骨膜下剥离肋骨（需切除1-2根肋骨以扩大显露，保留肋骨用于自体植骨）。切开壁层胸膜进入胸腔，牵开肺组织（需单肺通气），电凝或结扎肋间血管（注意保护肋间神经，避免术后腹壁感觉异常）。

胸腰段（T12-L2）或腰段（L2-L5）侧弯采用腹膜后入路，切口起于第12肋尖下2cm，沿腹外斜肌纤维走向至髂嵴上缘，依次切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，钝性分离腹膜后间隙（注意保护腹膜完整性，避免肠管损伤），向内侧推开肾周脂肪囊及输尿管（腰段需识别并保护），显露腰大肌表面（L2-L5需注意腰丛神经位于腰大肌深面，避免过度牵拉）。

关键显露要点：无论经胸腔或腹膜后入路，均需充分显露目标椎体的前外侧缘（包括上下终板及椎间隙），电凝止血并清除椎旁软组织（如胸段的椎旁肌、腰段的腰大肌部分纤维），显露节段血管（如肋间动脉、腰动脉）并双重结扎（距椎体缘1-2cm处切断，避免损伤椎体血供）。注意保护胸导管（胸段下界平T5-7），若不慎损伤需缝合或结扎，防止乳糜胸。

三、植骨床准备与植骨材料选择

植骨融合是维持矫形效果的关键，需在矫形前完成植骨床准备。首先用刮匙清除目标椎间隙的椎间盘组织（保留终板软骨下骨），直至显露渗血的骨面（去皮质）。对于相邻融合椎体（如融合T6-T10），需处理T6下终板、T7-T9上下终板及T10上终板，形成粗糙骨面以利骨痂生长。

植骨材料：首选自体骨（融合效果最佳），来源包括术中切除的肋骨（胸段入路）或髂嵴取骨（腰段入路）。肋骨需修剪为2-3mm颗粒骨（填充椎间隙）及1-2cm骨条（置于椎体前缘）；髂骨取骨时需避免损伤旋髂深血管（于髂前上棘后2cm做小切口，骨膜下剥离，用骨凿取松质骨）。若自体骨量不足，可联合使用同种异体骨（需经辐照处理）或人工骨（如羟基磷灰石复合BMP-2），但需注意异体骨可能增加免疫反应风险。

四、内固定系统置入

根据侧弯类型选择内固定系统，常用椎弓根螺钉（PS）、椎体钉（VS）或钩（如胸椎前路钩）。现代手术多采用椎弓根螺钉系统（固定更可靠），需注意螺钉置入位置与方向。

螺钉置入步骤：

1.定位：胸椎螺钉（T5-T12）置入点为肋横突关节前缘与椎体上缘交点（“安全三角区”），方向为向头侧5°-10°、向中线5°-10°（避免穿入椎间孔）；腰椎螺钉（L1-L5）置入点为椎体前外侧缘中点（距前缘约1/3椎体宽度），方向垂直终板或稍向头侧（避免损伤腰大肌内的神经）。

2.钻孔：用开口器在定位点开槽，C臂透视确认位置（正位螺钉位于椎弓根投影内，侧位位于椎体中后1/3），随后用探子沿通道探查四壁（骨质感明确，无突破感），测量深度（胸椎螺钉长度≤椎体前后径80%，腰椎≤90%）。

3.置钉：选择直径（胸椎4.5-5.5mm，