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特发性肺纤维化诊疗指南(2025年版)

特发性肺纤维化（IPF）是一种病因不明、以进行性肺间质纤维化为特征的慢性间质性肺疾病，好发于50岁以上人群，男性多见。其病理表现为普通型间质性肺炎（UIP），临床以进行性呼吸困难、干咳为主要症状，疾病呈不可逆进展，中位生存期约2-3年。近年来，随着对发病机制的深入研究及诊疗技术的进步，2025年版诊疗指南在诊断流程、风险评估及治疗策略上进行了更新，重点强调早期识别、精准干预及全程管理。

一、临床表现与特征

IPF起病隐匿，早期症状不典型，多数患者就诊时已处于疾病中期。典型症状包括：

1.呼吸困难：为最常见主诉，初期仅在活动（如爬楼梯、快走）时出现，逐渐进展至静息状态下也感气促；

2.干咳：多为刺激性干咳，无明显咳痰，合并感染时可出现脓痰；

3.全身症状：部分患者伴乏力、体重下降，晚期可出现食欲减退、下肢水肿等右心衰竭表现。

体征方面，约80%患者可闻及双肺基底部Velcro啰音（细湿啰音，类似尼龙搭扣撕开声），20%-50%患者存在杵状指（趾）。疾病进展至晚期可出现呼吸衰竭体征（唇甲发绀、颈静脉怒张）及肺动脉高压相关表现（P2亢进、三尖瓣反流杂音）。

需注意，IPF常合并其他疾病，如慢性阻塞性肺疾病（形成CPFE，即纤维化性间质性肺疾病合并肺气肿）、胃食管反流病（GERD，可能通过微误吸加重肺损伤）、肺动脉高压（发生率约15%-30%）及肺癌（风险较普通人群高7-10倍）。这些合并症会加速肺功能恶化，影响预后，需在诊疗过程中重点关注。

二、诊断标准与流程

IPF的诊断需结合临床表现、高分辨率CT（HRCT）特征、肺功能检查及多学科讨论（MDT），排除其他已知病因的间质性肺疾病（如结缔组织病相关ILD、过敏性肺炎、药物性肺损伤等）。

（一）HRCT评估

HRCT是诊断IPF的核心影像学工具，典型UIP表现为：

-分布特征：病变以胸膜下、基底部为主，肺尖及前侧胸膜下相对保留；

-形态特征：网格影（≥10%肺野）、蜂窝肺（直径3-10mm囊腔，壁厚≥1mm，成簇分布），伴或不伴牵张性支气管扩张；

-排除特征：磨玻璃影（范围超过网格影）、实变、广泛马赛克灌注、淋巴结肿大或胸腔积液。

若HRCT呈现典型UIP表现（符合分布、形态及排除特征），可直接诊断IPF，无需肺活检；若HRCT为可能UIP（网格影为主，蜂窝肺不典型或范围10%）或非UIP（如磨玻璃影为主、实变等），需进一步行肺活检或MDT讨论。

（二）肺活检与病理诊断

经支气管肺活检（TBLB）因标本量小，难以明确UIP特征，建议行外科肺活检（VATS或开胸）。UIP病理核心特征包括：

-时相不均：同一视野内可见正常肺组织、纤维化区及蜂窝区并存；

-成纤维细胞灶：由增殖的成纤维细胞/肌成纤维细胞组成的短梭形病灶，位于纤维化区与正常肺组织交界处；

-蜂窝肺：由厚壁囊腔组成，囊腔内衬立方上皮，常含黏液。

病理需与非特异性间质性肺炎（NSIP，时相均一、炎症细胞浸润为主）、机化性肺炎（OP，腔内息肉样机化）等鉴别。

（三）MDT与排除诊断

MDT由呼吸科、放射科、病理科医师共同参与，重点排除以下疾病：

-结缔组织病相关ILD：检测抗核抗体（ANA）、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）等自身抗体，必要时行关节影像学或皮肤活检；

-过敏性肺炎：详细询问职业/环境暴露史（如鸟类、真菌孢子），血清特异性IgG检测阳性支持诊断；

-药物性肺损伤：回顾近1年用药史（如胺碘酮、甲氨蝶呤），停药后部分患者可稳定或缓解；

-其他：如结节病（双侧肺门淋巴结肿大、血管紧张素转换酶升高）、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎（血嗜酸性粒细胞升高、肺内实变影）等。

三、病情评估与预后分层

准确评估疾病严重程度及进展风险是制定治疗方案的关键。

（一）肺功能评估

-用力肺活量（FVC）：FVC占预计值百分比（FVC%pred）是评估疾病严重程度的核心指标，FVC%pred50%提示预后不良；

-一氧化碳弥散量（DLCO）：DLCO%pred反映肺泡-毛细血管膜功能，DLCO%pred30%与急性加重风险增加相关；

-肺总量（TLC）：TLC%pred70%提示限制性通气功能障碍，与运动耐量下降相关。

（二）运动耐量与氧合评估

6分钟步行试验（6MWT）可评估运动耐量，6分钟步行距离（6MWD）350m提示预后较差；运动后血氧饱和度（SpO2）下降≥4%或静息SpO288%提示需长期氧疗。

（三）GAP分期系统

GAP分期（性别、年龄、生理学指标）是目前最常用的预后评估工具：

-G（性别）：男性1分