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特发性脊柱侧弯后路矫形融合内固定术操作规范

特发性脊柱侧弯是青少年最常见的结构性脊柱畸形，后路矫形融合内固定术是其主要治疗手段。该手术通过椎弓根螺钉系统实现三维矫形，结合植骨融合稳定脊柱，需严格遵循操作规范以确保疗效并降低并发症风险。以下从术前评估、术中操作、术后管理三方面详细阐述核心流程与技术要点。

一、术前评估

（一）病史与体格检查

需完整采集病史，重点关注侧弯进展速度（每年Cobb角增大＞5°提示进展风险）、月经初潮时间（未初潮女性进展风险更高）、家族史（一级亲属患病史增加20%-30%风险）及有无神经症状（如肢体麻木、疼痛、步态异常）。体格检查应包括：①侧弯测量：使用Cobb法在站立位全脊柱正位片评估主弯角度（＞45°且进展者需手术）；②剃刀背畸形：触诊并标记最高隆起点，评估胸廓旋转程度（可通过Adam前屈试验结合脊柱旋转测量仪（Scoliometer）量化，＞5°提示明显旋转）；③皮肤标志：检查有无色素沉着、毛发斑（警惕脊髓畸形）；④神经系统：重点评估双下肢肌力（MMT分级）、感觉（痛温觉、轻触觉）、腱反射（膝腱、跟腱）及病理征（Babinski征），排除神经源性侧弯。

（二）影像学评估

1.全脊柱正侧位X线：需包含C2至S1，站立位拍摄以反映真实力线。测量主弯Cobb角、顶椎位置、冠状面平衡（C7垂线与骶骨中垂线距离＞2cm提示失代偿）、矢状面胸椎后凸（正常20°-45°，＜10°或＞60°需调整矫形策略）及腰椎前凸（正常30°-60°）。

2.左右弯曲位X线：评估侧弯柔韧性（柔韧度=（站立位Cobb角-最大弯曲位Cobb角）/站立位Cobb角×100%，＞50%为柔韧，指导融合范围选择）。

3.三维CT重建：重点观察椎弓根形态（直径、走行）、椎体旋转（通过Perdriolle法测量，顶椎旋转＞30°需强化去旋转操作）及是否存在先天性椎体畸形（如半椎体、分节不良，排除非特发性因素）。

4.脊髓MRI：所有病例均需术前检查，排除脊髓空洞（约2%-5%特发性侧弯合并）、脊髓拴系、Chiari畸形等，避免术中神经损伤。

（三）神经功能评估

术前需行神经电生理检查，包括体感诱发电位（SEP）及运动诱发电位（MEP），建立基线值。SEP反映脊髓后索功能，MEP反映皮质脊髓束功能，两者联合监测可降低术后神经损伤漏诊率（单监测SEP漏诊率约15%，联合监测降至3%以下）。

（四）术前准备

1.呼吸功能训练：术前2周开始指导腹式呼吸、吹气球训练（每日3次，每次10分钟），目标FEV1/FVC＞70%，降低术后肺不张风险（术前FEV1＜预计值60%者需延长训练至达标）。

2.营养支持：检测血清白蛋白（＜35g/L需补充白蛋白或高蛋白饮食）、血红蛋白（＜100g/L需纠正贫血），避免低蛋白血症影响切口愈合及植骨融合。

3.心理干预：针对青少年患者及家长，通过模型演示、手术视频（非血腥画面）解释术式原理及预期效果，缓解焦虑（焦虑评分＞50分者需心理医生参与）。

4.手术方案制定：根据Lenke分型（最常用）确定融合范围：Lenke1型（主胸弯）融合上终椎（UIV）至下终椎（LIV）；Lenke5型（胸腰弯/腰弯）需评估近端交界区后凸风险（LIV上一椎体矢状面倾斜＞10°需上延融合节段）。螺钉分布遵循“头侧2枚/节段，尾侧1枚/节段”原则（如胸弯融合T4-T12，T4-T6置2枚/椎，T7-T12置1枚/椎），平衡矫形力与结构稳定性。

二、术中操作

（一）体位与显露

取俯卧位，使用头架固定头部（下颌、前额支撑，避免眼部受压），胸部及骨盆处垫软枕（间距＞15cm），使腹部悬空减少静脉回流受阻（术中出血量可降低30%-50%）。消毒范围上至枕外隆突，下至尾骨尖，两侧至腋中线。取后正中切口，沿棘突顶点切开皮肤、皮下，电刀逐层分离至棘上韧带。骨膜下剥离椎旁肌（避免钝性分离损伤肌肉），使用自动拉钩显露融合节段的双侧横突、关节突关节及椎板（显露范围需超过UIV上1个节段及LIV下1个节段，便于置钉及矫形）。

（二）椎弓根螺钉置入

1.定位标志：

-胸椎（T1-T12）：横突上缘水平线与关节突关节外缘垂直线交点为进钉点（Nakamura法），螺钉方向：头侧倾斜5°-10°（T1-T4）、中立位（T5-T9）、尾侧倾斜5°-10°（T10-T12），避免损伤脊髓（胸椎椎弓根平均直径：T1-T4约4.0mm，T5-T12约5.0mm，置钉直径不超过椎弓根内径80%）。

-腰椎（L1-L5）：上关节突外缘垂线与横突中垂线交点（Weinstein法），螺钉方向：尾侧倾斜5°-15°（L1-L3）、中立位（L4-L5），直径6.0-7.5mm，长度40-45mm（需穿透椎体前皮