病历书写常见错误剖析课件.pptVIP

;;;;;;错误示例;;主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。

现病史：其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院...…术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷......（体格检查、门诊资料略）

初步诊断：颅咽管瘤术后。;;;;;;;;;包括患者过去的健康状况和疾病情况，按发病先后记录，诊断肯定者用病名但加引号，诊断不肯定者简述其症状。同时治疗疾病，如高血压等应记入现病史中。;本例缺陷有：既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但是应加以引号，本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去所患疾病，应按发病先后次序记录，因此，冠心病应放在前列腺肥大之后；“胃切除术”太笼统，是大部切除还是全部切除、为何手术，是什么疾病应写明；“需长期留置导尿2年”，这前瞻性词语，既往史中不应使用，实际是患者已长期留置导尿2年，一字之差，面目皆非。;

本例入院诊断药物性肝炎，认为是长期服用羟基脲所致，但对于用药史记录过于简单，未详细记录其用量、用药时间等。根据入院后病程记录记载，8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病，间断服用羟基脲，近半年停药。住院中经多种检查，最后诊断为病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院时，如果深入询问用药史，对药物性肝炎至少不会肯定诊断。因此，对于目前诊断与过去用药有关的患者，对于其用药史，一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等，并详细记录，不可想当然，一提了之。尤其是诊断为药物引起的疾病，没有足够依据不要轻易诊断，更不可确定诊断。当怀疑疾病诊断与某些药物（或毒物等）有关时，可以提出疑诊，不可贸然书写为肯定诊断。须知，病历是具有法律效应的文件，肯定某些（某一）事物为疾病的原因时，需十分慎重，否则会引起法律纠纷。;;;;;;;;;;诊断中呼吸衰竭未分型;诊断4、5无依据;;;;;;;;;病程记录

是住院病历中最重要的部分之一，由经治医师书写，上级医师修改、签名。

主要内容：①症状体征消长，病情变化记录及自觉症状、情绪、睡眠、饮食等情况；②病情分析进一步诊疗意见；③上级???师查房记录，对病情分析、诊断、治疗意见；④手术记录，各种诊疗操作的经过，各种讨论的记录；⑤各种检查结果的分析判断，重要医嘱更改及理由；⑥各种知情谈话记录；⑦各种会诊记录；⑧新诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断；⑨抢救记录；⑩出院（死亡）记录。患者交接时要写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段小结。;①感染未指明部位;②病情变化记录不详;③“中等量”无法知道容积;④“局部”应指明部位;⑤不可用诊断代替体征;⑥肝癌不应称为“消化道肿瘤”;⑦重要医嘱更改未说明理由;⑧病程记录为主任医师查房记录，

但无主任医师查房意见;⑨治疗意见与诊断脱节;⑩术后首次病程记录

对术中病情变化描述不全;⑾穿刺记录不可

与病程记录混合书写;⑿诊断更改，病程记录中无依据;出院记录

是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考，内容参阅《省病历书写规范》。;格式错误，项目遗漏;错误示例

出院记录：出院诊断：右上肺癌根治术后

治疗经过:入院后查血常规及肝肾功能正常，予化疗后无特殊反应，一般情况可，出院休息。

（出院医嘱略）

评析

本例为肺癌，术后再入院化疗，其住院经过中至少应写明化疗药物名称、剂量、疗程，为下次或他院治疗时参考。经查阅医嘱，患者用吡喃阿霉素、顺铂、环磷酰胺。;错误示例

出院记录：......入院诊断:①腹腔镜胆囊切除术后引流管口渗液;②冠心病。（病情摘要、住院经过略）

出院诊断：腹腔镜胆囊切除术后引流管口渗液。（出院医嘱略）

评析

病历是具有法律效应的文件，出院记录是患者经过住院诊断、治疗后的病情总结，因多种原因如劳动鉴定、医疗保险等需要，今后可能会被复查。因此，出院诊断不可遗漏，也不可无根据地另加诊断。本例入院时有冠心病的诊断，出院时没有这一诊断，原因有两种可能，一是遗漏，二是住院中经检查否定了这一诊断，但本次住院中未进行冠心病相应检查，故属遗漏。;错误示例

出院记录：（入院日期、出院日期、住院天数略）

入院诊断：胆囊结石并急性胆囊炎。

患者，李X，男性，17岁，因上腹疼痛1天住院，经手术治疗后痊愈出院......

评析

本例出院记录中“入院时情况”、“住院经过”和“出院时情况”记录内容太简单，应分段详细书写，简要反映出患者住院的整个过程，以便于复诊时参考、报销费用和用以病情证明等。

;错误示例

出院记录：（入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、住院天数、病历摘要、住院经过、出院时情况略）

出院医嘱：全休15天；门诊随诊；出院带药。

评析

出院带药应该写明所带的各种药物名称、数量