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医保定点零售药店管理制度

一、总则

为规范医保定点零售药店（以下简称“药店”）的服务行为，加强医保基金管理，保障参保人员合法权益，确保医保制度平稳运行，根据国家及地方医疗保险相关法律法规及政策规定，结合本店实际，特制定本制度。

本制度旨在明确药店在医保服务过程中的责任、权利和义务，确保为参保人员提供安全、有效、便捷、经济的药品服务，促进医保基金的合理使用。药店全体员工均须严格遵守本制度。

二、资质与人员管理

（一）资质维护

药店须持续符合医疗保险定点机构的资格条件，确保《药品经营许可证》、《营业执照》等相关证照齐全有效，并按规定悬挂公示。如有登记事项变更，应及时向医保经办机构报告并办理相关手续。

（二）人员要求

1.执业药师（或药师以上职称人员）负责处方审核、指导合理用药，并对医保用药安全负责。营业时间内，须保证至少有一名执业药师在岗。

2.从事药品销售、调配的人员须具备相应的专业资格，并经过医保政策及相关业务培训，考核合格后方可上岗。

3.定期组织员工学习医保政策法规、药品知识及职业道德规范，不断提升服务水平和专业素养。

三、药品管理

（一）药品采购与验收

药品采购应从具有合法资质的药品生产、经营企业进行，建立并执行进货检查验收制度，验明药品合格证明和其他标识。对不符合规定要求的药品，不得购进和销售。

（二）药品储存与养护

按照药品说明书标明的储存条件存放药品，分类摆放，防止混淆、差错和变质。定期进行药品养护检查，对近效期药品应有明确标识和管理措施，确保药品质量。

（三）药品销售与调配

1.严格执行处方药与非处方药分类管理制度。处方药必须凭医师处方销售，并经执业药师或药师审核签字后方可调配。

2.销售医保目录内药品时，应严格按照医保限定支付范围执行，对有特殊适应症或用法用量限制的药品，应核对参保人员的相关病历资料或处方。

3.严禁销售假冒伪劣药品、过期药品、国家明令禁止销售的药品。

4.药品销售应开具合法票据，并妥善保管。

四、医保服务管理

（一）凭证核验

在为参保人员提供医保结算服务时，应认真核验参保人员的有效医保凭证，确认身份信息一致后方可进行结算。发现冒用、伪造医保凭证等行为，应拒绝服务并及时向医保经办机构报告。

（二）处方管理

1.对参保人员提供的处方，应认真审核其合法性、规范性和适宜性。对不规范处方或用药不适宜处方，应请处方医师更正或重新开具。

2.处方调配应遵循“四查十对”原则，确保药品名称、规格、数量、用法用量准确无误。

3.医保处方应单独存放，按规定期限保管，以备核查。

（三）价格与收费

药品价格应严格执行国家及地方物价政策，明码标价，公示药品名称、规格、生产厂家、零售价格等信息。医保结算收费应符合医保政策规定，做到准确无误。

（四）信息记录与上传

准确、完整地记录参保人员购药信息，包括药品名称、规格、数量、单价、金额、医保支付金额、个人自付金额等，并按照医保经办机构的要求及时、准确上传结算数据。

（五）政策宣传与咨询

应在营业场所显著位置公示医保政策、服务流程、监督电话等信息，主动为参保人员提供医保政策咨询服务，耐心解答参保人员疑问。

五、信息系统管理

（一）系统维护

建立健全医保信息系统管理制度，指定专人负责系统的日常维护和管理，确保系统正常运行，数据传输安全、稳定。

（二）数据安全

严格遵守医保数据管理规定，妥善保管医保结算数据，防止数据泄露、丢失或被篡改。未经医保经办机构同意，不得擅自向任何单位或个人提供医保数据。

（三）应急处理

制定医保信息系统故障应急预案，一旦发生系统故障，应立即启动应急措施，并及时向医保经办机构报告，确保参保人员医保服务不受影响或最大限度减少影响。

六、财务管理

（一）医保基金结算

按照医保经办机构规定的结算方式和周期，及时、准确地报送医保结算报表和相关资料，申请医保基金支付。

（二）账目管理

建立健全医保账目管理制度，做到账证相符、账账相符、账实相符。医保基金收支应单独核算，专款专用。

（三）票据管理

严格按照国家票据管理规定使用和管理医保结算票据，确保票据的真实性、合法性和完整性。

七、监督与责任

（一）内部监督

药店应建立内部医保管理监督机制，定期对医保服务行为、药品管理、信息系统运行等情况进行自查自纠，发现问题及时整改。

（二）接受检查

积极配合医保经办机构及其他相关部门的监督检查，如实提供相关资料和情况，不得拒绝、隐瞒或谎报。

（三）违规处理

对违反本制度及医保政策法规的行为，药店将视情节轻重对相关责任人进行处理；情节严重，造成医保基金损失或不良社会影响的，将依法依规追究相应责任，并接受医保经办机构的处理。

八、附则

本制度自发布之日起施行。

本制度由本店医保管理部门负责解释和修订。如遇国家或地方医保政策调整，应按新政策规定执行