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多发性骨髓瘤诊断与治疗指南

多发性骨髓瘤（MM）是一种浆细胞克隆性增殖的恶性血液系统疾病，以骨髓中克隆性浆细胞异常增生、单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）分泌及相关器官/组织损伤（CRAB症状：高钙血症、肾功能不全、贫血、骨病）为特征。其诊断与治疗需结合临床表现、实验室检查、影像学评估及分子生物学特征，强调个体化分层管理。以下从诊断标准、风险分层、治疗策略及支持治疗等核心环节展开阐述。

一、诊断标准

MM的诊断需满足至少1项主要标准或1项次要标准+1项主要标准（IMWG2023修订标准），核心在于确认克隆性浆细胞增殖及终末器官损害（EOD）。

（一）必要条件

1.克隆性浆细胞证据：骨髓中克隆性浆细胞比例≥10%（经形态学或流式细胞术确认）；或组织活检证实浆细胞瘤；或血清单克隆游离轻链（FLC）比值异常（κ/λ8或0.125）且受累FLC水平≥100mg/L（需排除其他意义未明的单克隆丙种球蛋白病，MGUS）。

2.终末器官损害（EOD）或生物学侵袭性特征：需满足以下至少1项：

-高钙血症（校正后血钙2.75mmol/L）；

-肾功能不全（血肌酐177μmol/L或估算肾小球滤过率eGFR45ml/min）；

-贫血（血红蛋白100g/L或低于正常下限20g/L）；

-骨病（溶骨性病变或骨质疏松伴病理性骨折，经X线、CT或MRI证实）；

-其他少见EOD：高黏滞血症、淀粉样变性、反复感染（12个月内≥2次严重感染）。

（二）辅助检查

1.血清学检测：血清蛋白电泳（SPEP）检测M蛋白（阳性率约80%），免疫固定电泳（IFE）确认M蛋白类型（IgG、IgA、IgD或轻链型）；血清游离轻链（sFLC）检测对轻链型MM（无M蛋白）或非分泌型MM（约1%）至关重要，需计算受累/非受累FLC比值（正常范围0.26-1.65）。

2.骨髓检查：骨髓穿刺涂片可见异常浆细胞（形态不规则、核浆发育失衡），比例≥10%；流式细胞术（FCM）检测异常表型（如CD19?、CD56?、CD138?）可提高克隆性浆细胞检出率；荧光原位杂交（FISH）检测关键遗传学异常（如del(17p)、t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、+1q21等），是风险分层的核心依据。

3.影像学评估：全身低剂量CT（WBLDCT）或PET-CT优于传统X线，可检出≥5mm的溶骨性病变；MRI对髓内浸润（如弥漫性骨髓信号异常）及脊髓压迫更敏感；骨密度检测（DXA）用于评估骨质疏松程度。

二、风险分层与预后评估

MM的预后差异显著，需结合临床特征与分子遗传学进行分层，指导治疗决策。

（一）临床分期系统

1.国际分期系统（ISS）：基于血清β2微球蛋白（β2-MG）和白蛋白（ALB）：

-I期：β2-MG3.5mg/L且ALB≥35g/L；

-II期：介于I期与III期之间；

-III期：β2-MG≥5.5mg/L。

2.修订的国际分期系统（R-ISS）：整合ISS、细胞遗传学及乳酸脱氢酶（LDH）：

-I期：ISSI期+标准风险遗传学（无del(17p)、t(4;14)、t(14;16)）且LDH正常；

-II期：ISSII期或标准风险遗传学伴LDH升高；

-III期：ISSIII期+高危遗传学（del(17p)、t(4;14)、t(14;16)）或LDH显著升高。

（二）分子遗传学风险

-高危因素：del(17p)（p53缺失）、t(4;14)(p16;q32)（FGFR3/MMSET过表达）、t(14;16)(q32;q23)（c-MAF过表达）、+1q21（拷贝数≥4）；

-标危因素：无上述异常，或仅t(11;14)(q13;q32)（CyclinD1过表达，预后相对较好）。

三、治疗策略

治疗目标为诱导深度缓解（如微小残留病阴性，MRD?）、延缓疾病进展、改善生活质量并延长生存。需根据患者年龄、体能状态（ECOG评分）、合并症及风险分层制定个体化方案。

（一）无症状骨髓瘤（SMM）的监测

SMM定义为骨髓克隆性浆细胞10%-60%或M蛋白≥30g/L，但无EOD或生物学侵袭性特征（如FLC比值100、骨髓浆细胞≥60%、MRI≥1个局灶性病变）。需每3-6个月监测：血常规、生化（肾功能、钙、ALB）、SPEP/IFE、sFLC及影像学（如MRI）。当出现以下情况时启动治疗（IMWG2020标准）：

-骨髓浆细胞≥60%；

-sFLC比值≥100；

-MRI显示≥1个局灶性病变（≥5mm）