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原发性胆汁性胆管炎诊断和治疗指南(2025年)

一、诊断标准与评估流程

（一）诊断依据

原发性胆汁性胆管炎（PrimaryBiliaryCholangitis,PBC）的诊断需结合临床症状、生物化学异常、血清学标志物及影像学/组织学证据，满足以下至少2项可确诊：

1.生物化学异常：血清碱性磷酸酶（ALP）持续升高（≥1.5倍正常值上限，ULN）超过6个月，伴或不伴γ-谷氨酰转移酶（GGT）升高；

2.血清学标志物阳性：抗线粒体抗体（AMA）阳性（主要为AMA-M2亚型，滴度≥1:40）；或AMA阴性但抗核抗体（ANA）/抗平滑肌抗体（SMA）阳性（如gp210、sp100抗体阳性）；

3.组织学证据：肝活检显示非化脓性破坏性胆管炎（NSDC）及小叶间胆管破坏（推荐用于AMA阴性或临床不典型病例）。

注：AMA阴性PBC（约占5%-10%）需排除其他胆汁淤积性疾病（如原发性硬化性胆管炎、药物性肝损伤等），且满足生物化学异常+特异性抗体（gp210或sp100阳性）或典型组织学改变。

（二）评估流程

1.初筛：对不明原因ALP升高（尤其合并乏力、瘙痒）或有自身免疫病背景者，检测AMA、肝功能（ALP、GGT、ALT/AST、总胆红素）及免疫球蛋白（IgM常升高）；

2.鉴别诊断：

-影像学检查（腹部超声/磁共振胰胆管成像MRCP）排除胆道梗阻（如结石、肿瘤）或解剖异常；

-检测抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗肝肾微粒体抗体（LKM）等排除其他肝病（如PSC、自身免疫性肝炎AIH）；

3.分期与预后评估：

-肝纤维化评估：瞬时弹性成像（FibroScan，LSM）或血清学模型（FIB-4、ELF评分）；

-临床分期：结合Child-Pugh评分、MELD评分及组织学分期（Scheuer分期F0-F4）；

-并发症筛查：骨密度（DXA）检测骨质疏松风险，胃镜筛查食管胃底静脉曲张（门脉高压），脂溶性维生素（A、D、E、K）水平检测。

二、治疗策略与管理

（一）基础治疗：熊去氧胆酸（UDCA）

推荐等级：一线治疗，A级证据

-剂量与疗程：13-15mg/kg/d，分2-3次口服（餐后服用以提高生物利用度）；需长期维持治疗（除非出现不可耐受不良反应或终末期肝病）。

-疗效评估：治疗1年后需评估应答，推荐采用“巴黎II标准”（ALP≤1.5×ULN且总胆红素≤1×ULN）或“多伦多标准”（ALP下降≥40%或ALP≤1×ULN）。应答良好者（满足任一标准）预后显著改善；应答不佳者（约30%-40%）需启动二线治疗。

（二）二线治疗：应答不佳患者的管理

定义：经UDCA规范治疗1年仍未达到巴黎II或多伦多标准，或治疗过程中出现肝功能进行性恶化（如胆红素升高、肝纤维化进展）。

1.奥贝胆酸（OCA）

-推荐等级：一线联合治疗，B级证据

-用法：初始剂量5mg/d，3个月后根据ALP应答及耐受性调整至10mg/d（最大剂量10mg/d）；需监测瘙痒（约50%患者出现，多为轻中度）、LDL-C升高（建议定期检测血脂）。

-注意事项：Child-PughB/C级患者慎用（可能加重门脉高压相关并发症），需密切监测肝功能。

2.非诺贝特（Fenofibrate）

-推荐等级：替代方案（尤其适用于合并高甘油三酯血症者），B级证据

-用法：200mg/d，可联合UDCA使用；研究显示其通过激活PPAR-α通路改善胆汁淤积，ALP下降率约30%-40%。

-监测：定期检测肌酸激酶（CK）、肾功能（避免与他汀类药物联用增加肌病风险）。

3.其他探索性治疗

-奥马哈酸（ObeticholicAcid类似物）、法尼醇X受体（FXR）激动剂（如Pemafibrate）等新药处于III期临床试验阶段，暂不推荐常规使用；

-对于合并AIH特征的PBC（如IgG升高、SMA阳性、界面性肝炎），可短期加用小剂量激素（泼尼松10-15mg/d），但需权衡长期激素相关风险（骨质疏松、糖尿病）。

（三）症状管理

1.瘙痒

-一线治疗：胆汁酸结合树脂（考来烯胺4-16g/d，餐前1小时或餐后2小时服用，需与其他药物间隔4小时）；

-二线治疗：利福平150-300mg/d（监测肝酶及胆红素，避免用于严重肝功能不全）；

-三线治疗：阿片受体拮抗剂（纳曲酮50mg/d，注意戒断反应）或5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼8mgbid）；

-难治性瘙痒：考虑分子吸附再循环系统（MARS）或肝