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原发性三叉神经痛靶区勾画和计划设计指南(2024)

原发性三叉神经痛（PrimaryTrigeminalNeuralgia,PTN）是一种以面部阵发性剧烈疼痛为特征的神经病理性疾病，其发病机制与三叉神经根部进入区（RootEntryZone,REZ）受血管压迫或神经脱髓鞘密切相关。立体定向放射外科（StereotacticRadiosurgery,SRS）作为药物难治性或不耐受手术患者的重要治疗选择，其疗效与靶区勾画的精准性及计划设计的合理性直接相关。以下从靶区勾画的影像基础、靶区定义与边界确定、正常组织勾画与限量、计划设计的设备选择与参数优化、剂量学验证与质量控制等核心环节展开详述。

一、靶区勾画的影像基础

精准的靶区勾画依赖于高分辨率影像对三叉神经及其周围结构的清晰显示。临床推荐采用3.0T及以上场强MRI进行多序列扫描，具体序列选择与参数设置需满足以下要求：

1.三维T2加权液体衰减反转恢复序列（3D-T2-FLAIR）：层厚≤1mm，层间距0mm，矩阵≥512×512，FOV≤180mm×180mm。该序列可清晰显示三叉神经全程走行（从脑桥REZ至Meckel腔），尤其对神经与周围脑脊液的对比度增强，便于识别神经边界。

2.三维时间飞跃法磁共振血管成像（3D-TOF-MRA）：层厚≤0.8mm，反转角15°-20°，采用磁化传递抑制技术减少背景组织信号。该序列可敏感显示责任血管（如小脑上动脉、岩静脉等）与三叉神经REZ的接触关系，典型表现为血管与神经间脑脊液间隙消失，神经局部受压变形。

3.三维快速自旋回波序列（3D-FSE）：如CISS（ConstructiveInterferenceinSteadyState）或FIESTA（FastImagingEmployingSteady-StateAcquisition），层厚0.6-1.0mm，TE/TR≤10ms/12ms。此类序列通过稳态自由进动技术提高软组织对比度，可清晰显示神经髓鞘与周围血管的微观解剖关系，对REZ的定位准确性较常规序列提升约30%。

影像融合需采用刚性配准算法（如互信息法），将MRI与定位CT（层厚1mm）融合，配准误差应控制在≤0.5mm。融合后图像需经放疗医师、神经放射医师双盲核对，确保三叉神经走行与血管压迫区的空间对应关系无误。

二、靶区的定义与边界确定

PTN的放射治疗靶区需基于病理机制与解剖特征双重定义，核心为REZ及责任血管压迫区。

（一）靶区的核心结构：REZ的定位

REZ是三叉神经离开脑桥被髓鞘包裹的过渡区，长度约2-4mm（平均3mm），位于脑桥腹外侧，与小脑中脚相连。其影像学定位需结合以下标志：

-解剖标志：脑桥表面可见“神经压迹”（因血管压迫导致的局部凹陷），REZ中心距脑桥表面约1-2mm；

-血管接触点：在3D-TOF-MRA上，责任血管与神经接触的最紧密点（接触长度≥2mm）通常对应REZ中心；

-功能定位：若患者疼痛局限于某一分支（如V2或V3），REZ位置可向相应分支侧偏移（偏移量≤1mm），因三叉神经周围支在REZ区存在拓扑排列。

（二）靶区体积的确定

PTN的靶区（GTV）定义为REZ及其周围1mm范围，形成长轴与神经走行一致的椭球体。具体边界需满足：

-长轴：沿神经走行方向，从脑桥表面向Meckel腔延伸2-4mm（覆盖整个REZ）；

-短轴：垂直于神经走行方向，直径2-3mm（避免过度扩大至脑干或邻近神经）；

-特殊情况：对血管袢型压迫（血管环绕神经），靶区需包含压迫段全长，长轴可延长至5mm，但需确保脑干受量不超过安全阈值。

（三）临床靶区（CTV）与计划靶区（PTV）

因PTN为局限性神经病理性改变，且SRS采用单次高剂量照射，CTV与GTV一致。PTV需考虑摆位误差与器官运动，对于采用立体定向头架固定的患者（如伽玛刀），PTV=GTV+0.5mm；对于无框架追踪系统（如射波刀），PTV=GTV+1.0mm（需结合呼吸门控或实时追踪技术降低误差）。

三、正常组织的勾画与限量

为避免放疗相关并发症（如脑干损伤、面部麻木、角膜感觉减退），需严格勾画并限制以下正常组织的受量：

1.脑干：勾画范围为脑桥及其上下各5mm延髓、中脑组织。剂量限制：Dmax≤12Gy（单次照射），D2mm≤10Gy（避免脑干点状坏死）。

2.视神经与视交叉：仅当靶区邻近中颅窝（如V1分支受累）时需勾画。剂量限制：Dmax≤8Gy（避免视神经炎或视力下降）。

3.Meckel腔：若靶区包含Meckel腔内段神经，需勾画该区域。剂量限制：Dmean≤60Gy（降低三叉神经感觉支过度损