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社区便民服务设施配备满意度调查问卷

尊敬的居民朋友：

您好！为全面了解社区便民服务设施的实际使用情况及您的需求，优化社区公共服务供给，现开展本次问卷调查。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，感谢您抽出宝贵时间填写！

一、基本信息（请在符合选项前打“√”，未标注的可填写具体内容）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您在本社区居住时长：

□1年以内□1-3年□3-5年□5年以上

4.您的家庭结构：

□单身独居□二人世界（夫妻/情侣）□三人核心家庭（含1-2名子女）□三代同堂（含老人+子女）□其他（请注明：__________）

5.您日常主要活动范围（可多选）：

□社区内□社区周边1公里□社区周边1-3公里□更远区域

二、生活服务类设施使用情况与满意度（针对社区内或周边500米范围内可便捷使用的设施）

注：以下问题中“满意度”采用5分制评分（1分=非常不满意，2分=不满意，3分=一般，4分=满意，5分=非常满意）

（一）便利店/社区超市

6.您使用社区便利店/超市的频率：

□几乎每天□每周2-3次□每周1次□每月1-2次□很少使用

7.您对便利店/超市的满意度评分：______分（1-5分）

8.请从以下维度评价便利店/超市（可多选）：

□商品种类丰富（生鲜、日用品、应急药品等）□商品价格合理□营业时间便利（如早7点-晚10点）□服务态度良好□环境卫生整洁□存在问题（请具体说明：__________）

（二）快递服务设施（快递柜、驿站）

9.您使用社区快递服务设施的频率：

□几乎每天□每周2-3次□每周1次□每月1-2次□很少使用

10.您对快递服务设施的满意度评分：______分（1-5分）

11.请从以下维度评价快递服务设施（可多选）：

□位置分布便利（如单元楼附近、主入口）□容量充足（高峰期不爆仓）□操作便捷（扫码/取件码无卡顿）□包裹保管安全（无丢件/破损）□存在问题（请具体说明：__________）

（三）社区菜市场/生鲜自提点

12.您使用社区菜市场/生鲜自提点的频率：

□几乎每天□每周2-3次□每周1次□每月1-2次□很少使用

13.您对菜市场/生鲜自提点的满意度评分：______分（1-5分）

14.请从以下维度评价菜市场/生鲜自提点（可多选）：

□菜品新鲜度□价格透明度（明码标价）□摊位布局合理（分类清晰）□卫生管理规范（无污水、垃圾堆积）□存在问题（请具体说明：__________）

三、公共服务类设施使用情况与满意度（针对社区内提供的公共服务场所）

（一）社区卫生服务站

15.您使用社区卫生服务站的频率（含家人使用）：

□几乎每月□每季度1次□每年1-2次□从未使用

16.您对社区卫生服务站的满意度评分：______分（1-5分）

17.请从以下维度评价卫生服务站（可多选）：

□基础诊疗覆盖（感冒、慢病配药等）□医护人员专业度□排队等待时间□检查/药品价格□适老化服务（如轮椅、优先窗口）□存在问题（请具体说明：__________）

（二）社区养老服务中心（含日间照料、助餐点）

18.您或家人使用养老服务中心的频率：

□几乎每天□每周2-3次□每周1次□每月1-2次□从未使用

19.您对养老服务中心的满意度评分：______分（1-5分）

20.请从以下维度评价养老服务中心（可多选）：

□服务项目丰富（助餐、理疗、娱乐等）□服务人员耐心度□场地设施适老化（防滑地垫、扶手）□收费标准合理□存在问题（请具体说明：__________）

（三）儿童活动区（含儿童游乐设施、亲子空间）

21.您或家人使用儿童活动区的频率（有12岁以下儿童的家庭填写）：

□几乎每天□每周2-3次□每周1次□每月1-2次□很少使用

22.您对儿童活动区的满意度评分：______分（1-5分）

23.请从以下维度评价儿童活动区（可多选）：

□设施安全性（无尖锐边角、定期检修）□功能多样性（滑梯、沙池、阅读角等）□卫生清洁频率□家长休息区配置□存在问题（请具体说明：__________）

四、基础保障类