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医保基金使用情况自查自纠情况报告

现将医保基金使用情况自查自纠工作开展情况报告如下：

一、自查自纠组织部署情况

为切实筑牢医保基金安全防线，保障医保基金合理有效使用，我们严格按照国家及省市医保部门关于医保基金监管的工作要求，第一时间成立了由主要负责人任组长、分管领导任副组长，医保管理、财务、医务、护理、药剂、信息等多部门负责人为成员的医保基金使用自查自纠工作领导小组，明确各部门职责边界，形成“主要领导统筹抓、分管领导直接抓、部门具体抓”的三级联动工作机制。

领导小组先后3次召开专题部署会议，组织全体工作人员学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规，以及医保部门近年来通报的典型案例，通过集中解读、案例剖析、现场答疑等方式，让每一名医务人员深刻认识到医保基金是“救命钱”，违规使用医保基金不仅损害参保人员切身利益，还将面临严肃的行政处罚和行业惩戒。同时，结合本单位诊疗范围、服务项目、收费标准等实际情况，制定了《医保基金使用自查自纠工作实施方案》，明确自查范围、自查内容、时间节点和工作要求，细化分解任务至各科室、各岗位，确保自查工作全覆盖、无死角。

为保障自查工作顺利推进，我们建立了“每日调度、每周汇总、每月通报”的工作机制，领导小组定期对各科室自查情况进行督导检查，及时协调解决自查中遇到的问题。针对自查工作中涉及的专业问题，专门邀请医保部门业务骨干来单位开展2次专题培训，重点讲解医保政策执行、医疗服务规范、费用申报结算等方面的要点，指导医务人员准确把握政策要求，规范医疗服务行为。此外，我们还通过内部OA系统、宣传栏、微信群等渠道，广泛宣传医保基金监管政策和自查工作要求，营造“人人关心医保基金安全、人人参与医保基金监管”的良好氛围。

二、医保基金使用情况自查内容及发现问题

（一）医保政策执行情况自查

在医保政策执行方面，我们重点自查了医保定点协议履行情况、诊疗项目和药品使用是否符合医保目录范围、医保费用申报是否真实准确等内容。通过查阅医保定点协议文本、核对诊疗项目和药品清单、抽查医保费用结算凭证等方式，发现存在以下问题：

一是部分医务人员对医保目录更新内容掌握不及时。2024年医保目录调整后，新增了部分药品和诊疗项目，同时剔除了部分不符合要求的项目，但仍有3名临床医生在开具处方时，使用了已调出医保目录的2种药品，涉及医保基金支出1200余元。经了解，主要是由于部分医生日常工作繁忙，未及时参加医保政策培训，对目录更新内容不熟悉。

二是个别诊疗项目执行标准不规范。在抽查2024年1-6月的住院病历中，发现有5份病历中记载的诊疗项目与实际收费项目不符，其中3份病历存在“小项目大收费”的问题，将普通换药按复杂换药收费，涉及多收医保基金860元；2份病历存在“重复收费”的问题，将一次性医用耗材与相关诊疗项目重复收费，涉及多收医保基金520元。经核实，主要是由于部分收费人员对诊疗项目收费标准理解不透彻，加上工作疏忽导致收费错误。

三是医保费用申报存在少量不规范情况。在梳理2024年1-6月的医保费用申报数据时，发现有8笔申报费用存在项目编码错误的问题，涉及医保基金支出3400余元。主要是由于信息科工作人员在录入医保费用信息时，对部分新增加的诊疗项目编码不熟悉，导致编码录入错误，影响了医保费用的准确结算。

（二）医疗服务行为规范情况自查

医疗服务行为规范是保障医保基金合理使用的关键，我们重点自查了临床诊疗是否符合医学规范、合理检查合理用药合理治疗（以下简称“三合理”）执行情况、病历书写是否规范等内容。通过抽查住院病历、门诊处方、检查检验报告等医疗文书，结合现场查看诊疗过程，发现存在以下问题：

一是“三合理”执行不到位。在抽查2024年1-6月的100份住院病历中，有12份病历存在过度检查的问题，其中8份病历对术后患者重复进行了不必要的影像学检查，4份病历对轻症患者开具了超出病情需要的特殊检查项目，涉及医保基金支出21000余元；有9份病历存在不合理用药的问题，其中5份病历存在抗菌药物滥用情况，对病毒感染患者开具了抗菌药物，4份病历存在药物使用疗程过长的问题，涉及医保基金支出13000余元；有7份病历存在过度治疗的问题，其中3份病历对慢性疾病患者进行了不必要的手术治疗，4份病历对患者进行了超出病情需要的康复治疗，涉及医保基金支出18000余元。经分析，主要是由于部分医务人员在诊疗过程中，过于依赖检查检验结果，缺乏对患者病情的综合判断，同时也存在为了追求科室经济效益而过度医疗的情况。

二是病历书写不规范。在抽查的100份住院病历中，有15份病历存在病历书写不及时、不完整的问题，其中8份病历的首次病程记录超过规定时间完成，7份病历的医嘱记录与实际诊疗情况不符；有10份病历存在诊断与治疗不匹配的问题，其中6