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医院细菌耐药多部门协作管理工作方案

一、组织架构与职责分工

为实现细菌耐药管理的多维度、全流程覆盖，医院建立“领导小组-执行工作组-科室责任岗”三级协作体系，明确各部门权责边界与协同路径。

（一）领导小组

由分管医疗的副院长任组长，医务部主任、医院感染管理科（以下简称“感控科”）主任、药学部主任、微生物检验科主任为副组长，成员包括护理部主任、信息中心主任及临床重点科室（如ICU、呼吸科、儿科）主任。职责包括：统筹制定医院细菌耐药防控战略目标（如年度耐药菌检出率下降5%、抗菌药物使用强度控制在40DDD以下）；审批多部门协作重大事项（如耐药菌暴发应急方案、抗菌药物目录调整）；协调跨部门资源配置（如信息系统升级经费、培训专项预算）；每季度召开专题会议，听取执行工作组汇报，决策关键改进措施。

（二）执行工作组

由感控科牵头，成员包括微生物检验科、药学部、医务部、护理部、信息中心及临床科室指定联络人（每科室1名主治医师或护士长）。职责包括：落实领导小组决策；制定具体操作规范（如《多重耐药菌医院感染防控操作手册》《特殊使用级抗菌药物会诊流程》）；组织日常协作（如每周数据碰头会、每月联合督导）；收集一线反馈并提出优化建议。

（三）科室责任岗

各临床科室设立“耐药管理专员”（由住院总医师或感控护士担任），负责：落实本科室抗菌药物使用规范（如首剂处方审核、疗程动态评估）；监督耐药菌患者隔离措施执行（如接触隔离标识设置、手卫生依从性）；对接执行工作组，上报本科室耐药菌监测数据及防控难点（如环境清洁盲区、医护人员培训需求）。

二、核心工作机制建设

（一）多部门联席会议制度

建立“常规会议+专项会议”双轨机制，确保信息互通与问题速解。

-常规会议：每周四下午由感控科主持，执行工作组成员线上参会，内容包括：微生物检验科通报当日耐药菌检出情况（重点关注CRE、CRAB、MRSA等目标菌）；药学部反馈抗菌药物使用动态（如前一日特殊使用级药物使用例数、超说明书用药情况）；临床科室联络人汇报本科室耐药菌患者管理难点（如隔离病房调配需求、护理人力紧张问题）；信息中心展示实时监测看板（如各科室手卫生依从率、环境采样合格率）。

-专项会议：当出现耐药菌聚集性病例（如同一科室72小时内检出3例同型耐药菌）或抗菌药物使用异常（如某类药物月DDD值环比增长20%）时，24小时内由领导小组组长召集，相关部门现场研讨，制定针对性干预方案（如临时限制某药物使用、加强目标菌环境采样）。

（二）监测预警与信息共享机制

依托医院信息系统（HIS）搭建“细菌耐药综合管理平台”，实现数据采集、分析、反馈全流程数字化。

-数据采集：微生物检验科在完成细菌培养及药敏试验后30分钟内，通过LIS系统将结果同步至平台，自动标注耐药菌类型（如MDR、XDR）及感染风险等级（低/中/高）；药学部每日提取HIS系统中的抗菌药物处方数据（包括药品名称、剂量、疗程、患者基本信息），关联患者电子病历，标注是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》；护理部通过移动护理系统上传耐药菌患者护理操作记录（如隔离措施执行时间、手卫生执行次数）；信息中心整合上述数据，生成患者维度的“耐药管理档案”。

-分析预警：感控科每日通过平台抓取“耐药菌检出率”“抗菌药物使用强度”“手卫生依从率”等核心指标，结合临床科室类型（如ICU与普通病房风险差异）设置动态阈值（如ICU的CRAB检出率阈值为5%，普通病房为2%）。当指标超过阈值时，平台自动向执行工作组成员推送预警信息（如“呼吸科2床患者检出VRE，当前科室近1周已检出2例，触发黄色预警”）。

-反馈应用：每周五由感控科生成《细菌耐药监测周报》，内容包括：各科室耐药菌分布特征（如革兰阴性菌占比、主要耐药机制）、抗菌药物使用问题（如无指征预防用药案例）、防控措施薄弱环节（如某科室环境采样合格率仅70%）。周报通过OA系统推送至全体医护人员，并在医生工作站、护士站电子屏滚动展示，指导临床调整诊疗策略（如针对CRPA检出增加，提示优先选择含酶抑制剂复合制剂）。

（三）抗菌药物精准管理机制

以“分级管理+动态调整+多学科会诊”为核心，降低不合理使用导致的耐药压力。

-分级管理：严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级，通过HIS系统设置处方权限（如特殊使用级药物仅授予副主任医师及以上职称医生）。药学部每日审核特殊使用级药物处方，重点核查是否符合“无替代药物”“经多学科会诊”等要求，对不符合者实时拦截并推送提醒（如“呼吸科张医生，患者6床诊断为社区获得性肺炎，建议优先选择β-内酰胺类药物，特殊使用级药物需补充会诊记录”）。

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