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医保办公室2026年工作计划范文

2026年，医保办公室将紧扣国家医疗保障制度改革总体部署，结合本地医疗服务实际需求和参保群众诉求，以“精准保障、精细管理、优质服务”为核心方向，聚焦基金安全、待遇落实、服务优化、改革落地四大关键领域，推动医疗保障工作从“全覆盖”向“高质量”转型，切实增强参保群众的获得感、幸福感和安全感。

一、筑牢基金安全防线，构建全流程监管闭环

医保基金是参保群众的“看病钱”“救命钱”，基金安全是医保工作的生命线。2026年，我们将以“零容忍”态度打击欺诈骗保行为，构建事前预防、事中监控、事后查处、长效监管的全流程闭环管理体系，确保基金安全高效运行。

（一）完善事前预防机制，从源头减少风险隐患

一是推进医保基金监管信用体系建设。联合卫健、市场监管、税务等部门，建立定点医药机构和参保人员医保信用档案，细化信用评价指标，将医药机构的诊疗行为规范度、费用合规率、参保群众满意度等纳入评价范围，将参保人员的就医频次、费用异常情况等作为信用记录依据。对信用等级高的医药机构，给予减少检查频次、优先开展医保创新试点等激励措施；对信用等级低或存在失信行为的，采取约谈、公示、暂停医保结算等约束措施，情节严重的取消定点资格并纳入联合惩戒名单。二是强化定点医药机构协议管理。修订完善《定点医药机构服务协议》，进一步明确医药机构在诊疗服务、费用结算、信息报送等方面的责任义务，细化违规行为的界定标准和处罚条款，提高协议的针对性和可操作性。在协议签订前，组织定点医药机构开展政策培训和协议解读，确保其准确掌握协议要求；协议执行过程中，建立动态评估机制，每季度对医药机构的协议履行情况进行专项检查，对未按协议要求执行的，及时下达整改通知书并跟踪落实。三是加强医保政策宣传引导。通过线上线下多种渠道，向参保群众普及医保基金监管政策，曝光欺诈骗保典型案例，引导参保群众自觉遵守医保规定，主动抵制欺诈骗保行为。同时，畅通举报投诉渠道，设立举报热线和网络举报平台，对举报欺诈骗保行为经查实的，按照相关规定给予举报人奖励，调动群众参与基金监管的积极性。

（二）强化事中监控能力，实时拦截违规行为

一是升级智能监控系统。依托医保大数据平台，优化智能监控规则，将临床路径、诊疗规范、医保支付标准等纳入监控指标，实现对医药机构诊疗行为和费用支出的实时监控。重点监控高值药品、耗材的使用，大额费用的发生，以及参保人员异地就医、门诊特殊慢性病就医等重点领域。例如，针对高血压、糖尿病等慢性病患者，建立用药监控模型，对超剂量开药、重复开药等行为进行预警；针对住院患者，监控其住院天数、检查检验项目合理性、费用明细与诊疗项目匹配度等情况。对智能监控发现的异常数据，及时推送至属地医保经办机构，由经办机构工作人员进行人工核实，对确属违规的行为，立即暂停费用结算并要求医药机构整改。二是推进“互联网+监管”模式。探索运用视频监控、人脸识别、物联网等技术，对定点医药机构的门诊诊疗、住院查房、药品调配等环节进行远程监管。在门诊诊室安装视频监控设备，实现诊疗过程可追溯；在药房配备药品追溯系统，对药品的采购、储存、销售全流程进行监控，确保药品来源合法、流向清晰。同时，建立在线巡查机制，安排专人通过远程监控平台对医药机构进行日常巡查，及时发现并纠正违规行为。三是加强异地就医费用监控。建立异地就医费用协查机制，与异地医保经办机构加强信息共享，对异地就医频次高、费用异常的参保人员，及时开展协查核实。重点监控异地就医中的挂床住院、虚开药品、伪造病历等欺诈骗保行为，对查实的违规费用，及时追回并按规定进行处理。

（三）加大事后查处力度，严厉打击欺诈骗保行为

一是开展专项整治行动。聚焦群众反映强烈的突出问题，全年组织开展不少于3次专项整治行动，包括定点医疗机构虚假住院、过度诊疗专项整治，定点零售药店串换药品、套取医保基金专项整治，参保人员伪造票据、骗取医保待遇专项整治等。每次专项整治行动前，制定详细的工作方案，明确整治目标、整治范围、整治步骤和责任分工；整治过程中，采取交叉检查、联合执法等方式，提高检查的针对性和有效性；整治结束后，及时梳理总结典型案例和问题隐患，形成专项整治报告并向社会公开。二是提升基金监管执法能力。加强医保监管队伍建设，通过业务培训、案例研讨、跟班学习等方式，提高监管人员的政策水平和执法能力。建立医保执法人员持证上岗制度，所有监管人员必须经过专业培训并考核合格后方可开展执法工作。同时，配备必要的执法设备，如执法记录仪、便携式电脑等，规范执法流程，确保执法行为合法合规。三是加强部门联合执法。建立医保基金监管部门联席会议制度，每季度召开一次联席会议，通报基金监管工作情况，研究解决监管中遇到的问题。联合卫健部门开展医疗机构诊疗行为专项检查，重点查处过度检查、过度用药、分解住院等行为；联合市场监