患者用药告知知情同意书.docxVIP

患者用药告知知情同意书

一、前言

当您或您的监护人、近亲属决定接受药物治疗前，请务必用至少连续十五分钟不受打扰的时间，逐字阅读以下全部条款。若存在阅读困难，可要求药师或护士为您朗读并解释，直至您能够用自己的语言复述核心信息。您有权在任何时候暂停、提问、拍照记录或要求提供副本。本文件所有内容均基于当前可获得的循证医学证据、国家药典、药品说明书、临床指南及本院药事管理制度撰写，若日后证据更新，本院将通过门诊大厅电子屏、微信公众号推送、短信提醒等方式及时公告，您可凭就诊卡号自助查询，无需重复签署。

二、用药目的与预期疗效

1.控制或缓解疾病症状：通过调节体内病理生理环节，降低疼痛、发热、咳嗽、水肿、瘙痒、出血、眩晕、麻木、乏力等主观不适，使您能够在日常活动中保持基本自理能力。

2.延缓或逆转疾病进程：抑制异常细胞增殖、纤维化、动脉粥样硬化、神经退行性变、免疫过度活化等机制，减少器官结构破坏，延长无进展生存期。

3.预防并发症：降低血栓、感染、电解质紊乱、骨质疏松、青光眼、肾灌注不足等事件发生风险，减少急诊就诊及住院次数。

4.改善生活质量：帮助您维持睡眠节律、情绪稳定、社交兴趣及认知清晰度，使您能够继续承担家庭角色与社会角色。

5.辅助诊断或手术准备：通过短期调节血压、血糖、甲状腺激素水平或肠道菌群，为后续检查、操作、麻醉创造安全窗口。

6.疫苗或生物制剂的特殊目标：诱导主动或被动免疫，形成特异性抗体或细胞免疫记忆，降低暴露后的重症率与死亡率。

三、药品基本信息

1.通用名、商品名、剂型、规格、批号、有效期、贮藏条件、外观描述、特殊标识（如缓释微丸、激光打孔渗透泵、双铝泡罩防伪二维码）将在发药时由药师贴在药袋或盒盖内侧，请您在离开窗口前核对。

2.给药途径与频次：口服、舌下含服、咀嚼、冲服、吸入、滴眼、滴耳、滴鼻、外用涂抹、透皮贴、皮下注射、肌肉注射、静脉推注、静脉滴注、鞘内注射、腔内灌注、植入缓释棒等，每种途径对应的吸收速率、生物利用度、峰浓度时间、食物效应、光敏性、温度敏感性均已在药袋图标中用色块与数字标注。

3.疗程设计：分为诱导期、巩固期、维持期、降阶梯期、停药观察期五阶段，每阶段结束需复查血尿常规、肝肾功能、电解质、凝血、心电图、影像或靶病灶评估，由医师决定是否调整。若您擅自中断或减量，可能导致病原体耐药、免疫反弹、撤药综合征或隐匿性出血。

4.联合用药逻辑：若您同时患有高血压、糖尿病、高脂血症、痛风、抑郁、癫痫、前列腺增生、骨质疏松，医师已使用权威相互作用数据库（Lexicomp、Micromedex、UpToDate）进行分级，并用红、黄、绿三色在电子病历中标注。红色为禁忌合用，黄色需间隔至少两小时或调整剂量，绿色可同服但需监测。药师会在您取药时再次口头确认。

四、可能获益

1.症状缓解时间：对乙酰氨基酚或布洛芬退热约30–60分钟，吗啡类镇痛约15–30分钟，质子泵抑制剂缓解烧心约1–2天，吸入性糖皮质激素改善喘息约3–7天，抗抑郁药改善情绪约7–14天，口服小分子靶向药缩小肿瘤的中位时间约2–4周。

2.实验室指标改善：他汀类降低低密度脂蛋白胆固醇约30–50%，SGLT2抑制剂降低糖化血红蛋白约0.5–1.0%，抗病毒药抑制HBVDNA约2–4个log值，抗纤溶药缩短月经过多者经期约2–3天。

3.结构或功能逆转：双膦酸盐治疗骨质疏松三年后椎体骨折风险下降约70%，抗VEGF玻璃体注射使黄斑水肿厚度下降约50%，生物制剂使类风湿关节炎患者关节破坏进展年速率下降约80%。

4.经济与社会效益：减少陪护天数、降低交通成本、延缓失能、保持就业、减少医保基金支出。本院药学部与医保办已为您测算，若按医嘱完成全程治疗，预计一年内可节省住院费、急诊费、误工费合计约0.8–3.2万元。

五、常见与严重不良反应

1.胃肠道：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘、食欲下降、口腔金属味、舌体麻木、黑便、呕血、伪膜性肠炎。

2.皮肤：瘙痒、荨麻疹、固定性药疹、光敏性皮炎、多形红斑、Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解。

3.肝肾：转氨酶升高、胆汁淤积、药物性肝炎、急性肾小管坏死、间质性肾炎、结晶性肾病。

4.血液：白细胞减少、中性粒细胞缺乏、血小板减少、免疫性溶血、再生障碍性贫血、血栓性微血管病。

5.神经精神：头晕、嗜睡、失眠、震颤、锥体外系反应、5-羟色胺综合征、谵妄、自杀意念、癫痫发作。

6.心血管：QT间期延长、尖端扭转型室速、窦性停搏、心肌炎、血压升高、低血压、血栓栓塞、肺动脉高压。

7.代谢内分泌：低钠血症、高钾血症、乳酸酸中毒、甲状腺功能紊乱、库欣貌、高血糖、脂肪重新分布。

8.过敏休克：喉头水肿、支气管痉挛、血压骤降、意识丧失，需立即肾上腺素肌肉注射、建立静脉通道