NCCN临床实践指南：皮肤黑色素瘤（2025.V2）PPT课件.pptxVIP

NCCN临床实践指南：皮肤黑色素瘤（2025.V2）精准诊疗，守护皮肤健康

目录第一章第二章第三章更新背景与范围诊断与分期规范生物标志物与分层治疗

目录第四章第五章第六章局部-全身协同治疗新辅助与耐药管理多学科协作与随访

更新背景与范围1.

免疫治疗核心地位特瑞普利单抗基于中国MELATORCH研究数据获批晚期黑色素瘤一线适应症并纳入医保，填补了本土Ⅲ期循证空白，成为首个兼具标准治疗与可及性的免疫基石药物。一线治疗突破免疫检查点抑制剂通过解除T细胞抑制信号，与放疗/瘤内治疗释放的肿瘤抗原（DAMPs）协同激活原位疫苗效应，显著提升抗肿瘤免疫应答的深度与持久性。联合增效机制针对免疫治疗失败患者，TIL疗法（如Lifileucel）在二线及以上治疗中展现31.4%的客观缓解率及36.5个月中位缓解持续时间，为耐药患者提供新选择。后线治疗拓展

多模式协同放疗、瘤内注射（如溶瘤病毒）及介入治疗通过物理减瘤与免疫调节双重作用，突破脑/肝转移灶的免疫抑制微环境，与全身治疗形成“局部-全身”联动。原位疫苗效应局部治疗诱导肿瘤细胞免疫原性死亡，释放危险信号激活树突细胞，增强系统免疫治疗的抗原呈递效率，尤其适用于寡转移灶的精准打击。症状控制优势针对关键脏器转移（如骨、脑），立体定向放疗（SBRT）可快速缓解疼痛或神经症状，同时避免传统化疗的全身毒性。多学科协作（MDT）新版指南强调外科、放疗科与肿瘤内科的联合决策，个体化制定局部干预时机（如新辅助阶段或免疫治疗同步）。局部手段整合框架

分层治疗策略根据亚型（皮肤/肢端/黏膜）、基因突变（如BRAF状态）及转移负荷划分人群，皮肤型优先免疫治疗，肢端/黏膜型需探索靶向联合方案。医保全覆盖支持特瑞普利单抗一线及二线适应症均纳入医保，降低治疗经济负担，推动免疫治疗在全程管理中的无缝衔接。生存质量优化通过姑息性局部治疗（如肝转移栓塞）联合系统治疗，平衡肿瘤控制与患者功能状态，延长有质量生存期。晚期患者全程管理

诊断与分期规范2.

活检方式选择切除活检的优先性：完整切除活检是诊断原发性黑色素瘤的首选方法，可确保获取足够组织样本用于病理评估，避免因部分取样导致的诊断误差，尤其适用于临床高度怀疑的皮损。特殊部位的灵活应用：对于面部、手掌/足底等美容或功能敏感区域，可考虑切取活检（如打孔活检），但需确保取材深度足够，包含真皮深层结构以评估浸润情况。避免刮取活检的局限性：刮取或削切活检可能因组织破碎影响病理判断，仅适用于无法切除的晚期病变或转移灶的辅助诊断，不推荐用于原发性黑色素瘤的初始评估。

原发灶评估高频超声的应用：适用于术前评估肿瘤厚度（1mm时准确性较高）及周围组织浸润程度，辅助制定手术方案，但对微小浸润灶敏感性有限。区域淋巴结筛查：对临床可疑淋巴结（质地硬、固定或增大）应行超声引导下细针穿刺活检（FNA），避免盲目切除；对厚度1mm的原发灶建议前哨淋巴结活检（SLNB）。要点一要点二远处转移排查CT/PET-CT的适用场景：III期以上患者需全身评估，PET-CT对代谢活跃的转移灶（如肺、肝）检出率优于CT；骨转移首选骨扫描或MRI。脑部MRI的必要性：出现神经系统症状或晚期患者（IV期）必须行增强MRI，其对微小脑转移灶的灵敏度显著高于CT。超声和影像检查指征

生物标志物与分层治疗3.

耐药后跨线策略：靶向治疗进展后需重新活检评估分子特征，可选OR双免疫或TIL疗法（Lifileucel），脑转移患者需联合局部放疗以突破免疫屏障。突变阳性靶向优先：BRAFV600突变患者首选BRAF/MEK抑制剂（如达拉非尼+曲美替尼）联合PD-1抑制剂序贯治疗，耐药后转向双免疫（O药+Relatlimab）或TIL细胞疗法，需通过NGS验证突变状态并动态监测耐药突变。野生型免疫联合：BRAF野生型患者一线推荐PD-1/LAG-3双免疫（如纳武利尤单抗+Relatlimab）或PD-1/CTLA-4联合（伊匹木单抗+帕博利珠单抗），需结合TMB及PD-L1表达水平优化方案选择。BRAF突变状态路径

TMB/TNB预测响应高肿瘤突变负荷（TMB≥10mut/Mb）或新生抗原负荷（TNB）患者对PD-1抑制剂响应率显著提升，需通过全外显子测序评估并指导一线免疫单药选择。MSI-H/dMMR价值微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）患者无论分期均优先考虑帕博利珠单抗，其客观缓解率可达50%以上，需通过PCR或NGS检测确认。免疫微环境分析肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）密度及三级淋巴结构（TLS）存在提示免疫治疗敏感性，联合CD8+T细胞空间分布分析可优化双免疫方案适用人群。液态活检动态监测ctDNA清除率与免疫治疗长期生存显著相关，治疗中每8-12周监测ctDNA水平可早期识别耐药并调整方案，尤其适用于