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破伤风疫苗接种知情同意书

为保障您的健康权益，帮助您全面了解破伤风疫苗接种的相关信息，根据《中华人民共和国疫苗管理法》《预防接种工作规范》等相关规定，现就破伤风疫苗接种的必要性、疫苗特性、接种禁忌、可能发生的不良反应及注意事项等内容向您进行详细告知，请您在充分理解后自主决定是否接种。

一、破伤风疾病概述与接种必要性

破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌（简称破伤风杆菌）引起的急性感染性、中毒性疾病。该细菌广泛存在于土壤、灰尘、动物粪便中，可通过皮肤或黏膜的破损处侵入人体。在缺氧环境下（如较深的刺伤、开放性骨折、烧伤、动物咬伤等），破伤风杆菌会大量繁殖并产生破伤风痉挛毒素，作用于中枢神经系统，导致全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，严重时可引发呼吸衰竭、心力衰竭甚至死亡。

破伤风的死亡率较高，全球范围内未经治疗的患者死亡率可达30%-50%，新生儿破伤风死亡率接近100%。我国通过推广破伤风疫苗接种，已显著降低了破伤风发病率，但仍有散发病例报告，尤其是外伤后未及时规范处置或免疫史不详的人群。接种破伤风疫苗是预防破伤风最经济、有效的手段，可刺激机体产生抗破伤风毒素的保护性抗体，降低感染风险及发病后的严重程度。

二、疫苗基本信息

疫苗名称：吸附破伤风疫苗（以下简称“破伤风疫苗”）/吸附白喉破伤风联合疫苗（以下简称“白破疫苗”）/吸附无细胞百白破联合疫苗（以下简称“百白破疫苗”）（注：根据接种对象年龄及免疫程序选择适用疫苗）

疫苗成分：主要成分为破伤风类毒素（经甲醛处理后失去毒性但保留免疫原性的破伤风毒素），含氢氧化铝（或磷酸铝）等吸附剂，部分联合疫苗含白喉类毒素、无细胞百日咳抗原等其他成分。

疫苗规格：每剂次0.5ml（具体以疫苗说明书为准）

生产工艺：采用破伤风杆菌培养、产毒、纯化、脱毒（类毒素化）、吸附等工艺制成，联合疫苗需经多抗原混合及质量检定。

免疫程序：

-基础免疫：婴儿自3月龄起接种百白破疫苗，共3剂次（3、4、5月龄各1剂），每剂间隔≥28天；18-24月龄接种第4剂次百白破疫苗（加强免疫）。

-儿童加强免疫：6岁时接种白破疫苗（含破伤风类毒素和白喉类毒素）1剂次。

-成人及青少年：未完成全程免疫或免疫史不详者，需接种3剂次破伤风疫苗（第1剂后间隔4-8周接种第2剂，第2剂后间隔6-12个月接种第3剂）；完成全程免疫者，每10年加强接种1剂次；外伤后根据伤口类型及免疫史决定是否需接种（具体见“外伤后接种建议”部分）。

保护效力：全程接种后，体内抗体阳转率≥95%，抗体水平可维持10年以上；加强接种后抗体水平迅速升高，保护效果更持久。

三、接种前需确认的关键信息

请您如实告知以下情况（如隐瞒可能影响接种安全或效果）：

1.健康状况：最近是否有发热（体温≥37.3℃）、咳嗽、腹泻等急性感染症状；是否患有严重慢性疾病（如心脏病、肝肾疾病、糖尿病、恶性肿瘤等）、神经系统疾病（如癫痫、脑病、格林-巴利综合征等）或免疫功能异常（如HIV感染、使用免疫抑制剂、化疗等）。

2.过敏史：是否对疫苗中任何成分（如破伤风类毒素、吸附剂、甲醛等）过敏；是否曾接种破伤风疫苗或其他疫苗后发生过严重过敏反应（如过敏性休克、喉头水肿、荨麻疹伴呼吸困难等）。

3.外伤与免疫史：近期（≤2周）是否有外伤史（尤其是深部伤口、污染伤口）；既往是否接种过破伤风疫苗（包括剂次、时间），是否有接种后不良反应记录。

4.特殊生理状态：是否为妊娠期（妊娠早期一般不建议接种，中晚期需评估获益风险后决定）；是否为哺乳期（哺乳期非接种禁忌）；是否计划近期怀孕（接种后无需延迟妊娠）。

5.用药情况：最近是否使用过免疫球蛋白、血液制品或接受过输血（可能影响疫苗效果，需间隔≥3个月再接种）。

四、接种禁忌与暂缓接种情形

绝对禁忌（禁止接种）：

-对疫苗中任何成分过敏者。

-既往接种破伤风疫苗后发生过严重过敏反应（如过敏性休克、血管神经性水肿）者。

-患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、脱髓鞘疾病等）。

暂缓接种（待情况缓解后评估）：

-发热（体温≥37.3℃）或患急性疾病（如感冒、肺炎、胃肠炎等），需待痊愈后再接种。

-慢性疾病急性发作期（如哮喘急性发作、糖尿病酮症酸中毒、高血压危象等），需控制稳定后接种。

-近期（≤28天）接种过其他减毒活疫苗（如麻疹、风疹、水痘疫苗），需间隔足够时间避免干扰免疫应答（灭活疫苗与其他疫苗无严格间隔要求）。

五、接种后可能发生的反应及处理

疫苗作为生物制品，接种后可能出现一些反应，多数为一过性、轻微的一般反应，极少数可能发生异常反应。

一般反应（常见，无需特殊处理或可自行缓解）：