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癌症患者治疗期间健康状况与支持服务调查问卷

一、个人基本信息

（请根据实际情况选择或填写，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。）

1.您的性别：

□男□女□其他（请注明：__________）

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的婚姻状况：

□未婚□已婚□离异□丧偶□其他（请注明：__________）

4.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

5.您的居住地：

□城市（地级市及以上）□县城/城镇□农村

6.您的家庭月收入（以家庭总人口计算）：

□5000元以下□5001-10000元□1001-15000元□15001-20000元□20000元以上

7.您的主要照顾者（日常陪伴及协助治疗的人）：

□配偶□子女□父母□兄弟姐妹□其他亲属□护工□无固定照顾者

二、癌症治疗基本情况

8.您的癌症类型（请具体填写，如“乳腺癌”“肺癌”等）：__________

9.您的确诊时间：

□1个月内□1-3个月□3-6个月□6个月-1年□1-3年□3年以上

10.目前治疗阶段：

□手术前准备□术后恢复期□化疗中□放疗中□靶向治疗中□免疫治疗中□内分泌治疗中□维持治疗期□已完成主要治疗（随访观察）

11.您接受过的治疗方式（可多选）：

□手术□化疗□放疗□靶向治疗□免疫治疗□内分泌治疗□中医/中药治疗□其他（请注明：__________）

12.最近3个月内，您接受治疗的频率（如化疗周期、放疗次数等）：

□每周1次及以上□每2周1次□每月1次□每3个月1次□不规律□未接受治疗

13.治疗期间，您是否出现过以下副作用（可多选）：

□恶心/呕吐□脱发□乏力□骨髓抑制（如白细胞/血小板减少）□口腔黏膜炎□神经毒性（如手脚麻木）□皮肤反应（如皮疹/瘙痒）□腹泻/便秘□呼吸困难□其他（请注明：__________）

14.对于上述副作用，您采取的处理方式（可多选）：

□医生开具的药物□自行调整饮食□中医调理□未处理（症状较轻）□其他（请注明：__________）

15.您对当前副作用管理效果的满意度：

□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意

三、生理健康状况评估（近2周内）

（以下问题请根据实际感受选择，1分为“完全没有”，5分为“非常严重”。）

16.疼痛程度（静息或活动时）：

□1□2□3□4□5（若有疼痛，主要部位：__________）

17.疲劳感（日常活动后易乏力）：

□1□2□3□4□5

18.食欲下降（对食物缺乏兴趣）：

□1□2□3□4□5

19.睡眠质量（入睡困难、易醒或早醒）：

□1□2□3□4□5

20.消化功能异常（腹胀、反酸等）：

□1□2□3□4□5

21.体重变化（近3个月内）：

□增加5%以上□基本稳定□减少1%-5%□减少5%-10%□减少10%以上

22.日常生活能力（如穿衣、洗漱、做饭等）：

□完全自理□部分需要协助□大部分需要协助□完全依赖他人

23.治疗对工作/学习的影响（如学生、在职人员）：

□无影响□偶尔请假□长期休假□离职/辍学

24.治疗对社交活动的影响（如与亲友聚会、参加集体活动）：

□无影响□减少频率□基本停止□完全回避

四、心理健康状况评估（近2周内）

（以下问题请根据实际感受选择，1分为“完全没有”，5分为“几乎每天”。）

25.感到紧张或焦虑（如担心病情恶化、治疗效果）：

□1□2□3□4□5

26.情绪低落或抑郁（如对事物失去兴趣、自责）：

□1□2□3□4□5

27.对治疗或未来感到恐惧（如害怕疼痛、死亡）：

□1□2□3□4□5

28.孤独感（觉得无人理解或陪伴不足）：

□1□2□3□4□5

29.您是否通过以下方式调节情绪（可多选）：

□与家人/朋友倾诉