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一、前言演讲人

前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育：从“医院”到“生活”的桥梁柒总结捌

医学导论：老年病综合管理课件

01前言

前言站在护士站的窗前，看着走廊里扶着助行器缓慢移动的老人们，我总会想起三年前第一次参与老年综合评估时的震撼——那位82岁的王爷爷，因“反复头晕”入院，我们最初只关注他的血压，却在深入评估后发现：他的头晕不仅是高血压所致，还夹杂着耳石症、贫血、药物相互作用（降压药与利尿剂联用导致电解质紊乱），甚至因独居孤独引发的睡眠障碍加重了症状。那一刻我突然明白，老年病从不是单一疾病的“战场”，而是生理、心理、社会功能交织的“网络”。

我国已进入深度老龄化社会，60岁以上人口超2.8亿，其中75%的老年人患有两种及以上慢性病（共病）。与年轻患者不同，老年患者常因“一人多病”“症状不典型”“用药复杂”“功能衰退”等特点，成为医疗护理中的“特殊群体”。老年病综合管理（ComprehensiveGeriatricAssessment,

前言CGA）正是针对这一群体的核心模式——它以“全人照护”为理念，通过多学科团队（医护、康复、营养、心理、家属）协作，系统评估老年人的健康状态、功能水平及社会支持，制定个性化干预方案，最终目标不仅是“治病”，更是“维持功能、提升生活质量”。

今天，我将以近期参与管理的一位典型老年患者为例，与大家分享老年病综合管理的实践路径。

02病例介绍

病例介绍患者张奶奶，女，78岁，因“反复胸闷、乏力1月，加重伴纳差3天”于2023年9月12日收入我科。初见她时，我印象深刻：她坐在轮椅上，背微驼，双手不自主轻颤，回答问题时眼神游离，需家属多次提醒才能聚焦。

主诉与现病史：1月前无诱因出现活动后胸闷、乏力，休息5-10分钟缓解，未重视；近3天症状加重，轻微活动（如如厕）即感气促，伴食欲明显下降（每日进食量约平时1/3），自觉“浑身没劲儿”，夜间睡眠浅（每晚醒3-4次）。

既往史：高血压病15年（最高170/95mmHg，长期口服氨氯地平5mgqd）；2型糖尿病10年（二甲双胍0.5gtid，近3月空腹血糖6-8mmol/L）；冠心病5年（曾行冠脉CTA提示前降支狭窄30%，长期口服阿司匹林100mgqd）；腰椎退行性变3年（偶服布洛芬止痛）；近2年记忆力减退，家属诉“常忘记关煤气，近期能叫出孙辈名字但说不全”。

病例介绍个人与社会史：退休教师，独居（子女在外地工作，每周探望1-2次）；日常可自行做饭、如厕，但洗澡需借助扶手；无烟酒嗜好；近半年因“腿脚不利索”极少外出，社交圈缩小。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP130/75mmHg（右上肢）；身高158cm，体重48kg（近3月体重下降4kg）；神清，精神萎靡，对答切题但反应稍慢；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿；四肢肌力4级（左下肢稍弱），肌张力正常；病理征未引出。

病例介绍辅助检查：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L；血常规：Hb102g/L（正常115-150g/L）；血生化：血钾3.3mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L）；NT-proBNP850pg/mL（正常＜300pg/mL）；心电图：窦性心律，ST-T轻度改变；心脏超声：左室舒张功能减退；头颅CT：脑萎缩（轻度）。

这样一位“多线作战”的老年患者，单纯针对某一疾病治疗显然不够——我们需要从“疾病管理”转向“综合管理”。

03护理评估

护理评估面对张奶奶，我们团队（责任护士、主管医生、康复师、营养师、心理护士）启动了老年综合评估（CGA），这是综合管理的“基石”。评估不仅关注疾病，更覆盖“身体-功能-心理-社会”四大维度。

身体评估：挖掘“沉默”的问题除了入院时的生命体征与实验室检查，我们重点关注：

症状特异性：张奶奶的“胸闷、乏力”是心脏问题？还是贫血、低钾的表现？结合NT-proBNP升高（提示心功能不全）、Hb降低（贫血）、血钾低（乏力），需综合分析。

用药安全性：梳理她的用药清单（氨氯地平、二甲双胍、阿司匹林、布洛芬），发现布洛芬（非甾体抗炎药）可能影响肾功能、增加消化道出血风险，且与阿司匹林联用会加重胃黏膜损伤；二甲双胍可能导致食欲下降（与她的纳差相关）。

营养状态：体重指数（BMI）19.2（正常18.5-24），虽未达营养不良（BMI＜18.5），但近3月体重下降8.3%（＞5%即提示风险），结合纳差，需警惕营养不良进展。

功能评估：生活自理的“晴雨表”采用ADL（日常生活活动能力）量表评估：张奶奶进食（独立）、