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2025版内科临床基本技术操作规范

一、体格检查规范

体格检查是内科临床诊断的基础，需遵循“系统、全面、规范、动态”原则，强调手法精准与人文关怀的结合。操作前需核对患者信息，说明检查目的，取得配合；环境需温暖、私密，光线充足；检查者应修剪指甲，双手温暖，动作轻柔。

（一）一般检查

1.生命体征测量：体温测量（口温3分钟、腋温10分钟、肛温3分钟）需确认测量方式，避免干扰（如进食后30分钟内不测口温）；脉搏计数30秒×2，注意节律与强弱；呼吸观察胸廓起伏30秒×2，避免患者察觉；血压测量需静息5分钟，袖带与心脏同高（坐位平第4肋，卧位平腋中线），首次测量双侧对比，重复测量间隔1分钟，取2次平均值。

2.全身状态评估：观察发育（身高/体重指数）、营养（皮肤弹性、皮下脂肪厚度）、意识（嗜睡/昏睡/昏迷分级）、面容（贫血貌、甲亢面容）、体位（强迫坐位、屈曲体位）及步态（慌张步态、醉酒步态），记录异常体征（如杵状指、肝掌）。

（二）头颈部检查

1.头部：触诊头皮有无压痛、包块；观察巩膜有无黄染（自然光下），结膜有无充血/苍白（翻转眼睑时用示指与拇指轻提上睑）；瞳孔检查需记录直径（正常3-5mm）、对光反射（直接/间接）及调节反射（注视近物时瞳孔缩小）。

2.颈部：甲状腺触诊分前位（检查者站患者前方，拇指推甲状腺右叶，示指中指触诊）与后位（站后方，双手拇指固定颈后，示指中指触诊），注意大小、质地、结节及震颤；气管触诊用示指与环指分别置于双侧胸锁关节，中指沿气管滑动，偏移＞0.5cm为异常；颈部血管听诊需在锁骨上窝与颈总动脉区，避免加压，记录有无血管杂音（如甲亢的连续性杂音）。

（三）胸部检查

1.肺部检查：视诊观察呼吸频率（12-20次/分）、深度及对称性；触诊语颤（手掌尺侧或小鱼际轻贴胸壁，嘱患者发“yi”音），注意双侧对比；叩诊采用间接叩诊法（左手中指第二指节贴紧胸壁，右手中指快速叩击），顺序为肺尖→前胸→侧胸→背部，标记肺下界（平静呼吸时锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛线第10肋间），记录浊音/实音/过清音；听诊需涵盖双肺尖（锁骨上窝）、各叶段（前胸部：1-4肋间；侧胸部：5-7肋间；背部：肩胛间区及肩胛下区），注意呼吸音（肺泡音、支气管肺泡音、支气管音）、啰音（湿啰音的细/中/粗分类，干啰音的高调/低调）及胸膜摩擦音（屏气时消失）。

2.心脏检查：视诊心前区有无隆起，心尖搏动位置（正常第5肋间左锁骨中线内0.5-1.0cm）及范围（直径2.0-2.5cm）；触诊心尖搏动（确定抬举样搏动提示左室肥厚）、震颤（收缩期/舒张期）及心包摩擦感（前倾坐位呼气末明显）；叩诊采用轻叩法，自左腋前线开始向左叩出心浊音界，右界自肝浊音界上一肋间开始向右叩，记录各肋间浊音界距前正中线距离（正常：2-3cm（Ⅱ肋间）、3.5-4.5cm（Ⅲ肋间）、5-6cm（Ⅳ肋间）、7-9cm（Ⅴ肋间））；听诊顺序为二尖瓣区（心尖部）→肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间）→主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）→主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第3肋间）→三尖瓣区（胸骨左缘第4-5肋间），记录心率、心律（房颤的“三不等”）、心音（S1/S2强度、分裂，S3/S4意义）、杂音（时期、部位、性质、传导）及心包摩擦音。

（四）腹部检查

1.视诊：观察腹型（平坦/膨隆/凹陷）、腹壁静脉（血流方向判断门脉高压或下腔静脉阻塞）、胃肠型及蠕动波（肠梗阻时可见）；

2.触诊：取屈膝仰卧位，检查者手温暖，由浅入深（浅触诊：下压1-2cm，查腹壁紧张度、压痛；深触诊：下压4-5cm，查腹腔脏器）。顺序为左下腹→左上腹→右上腹→右下腹（避开疼痛区）。肝触诊采用单手或双手触诊法（右手四指并拢，指端指向肋缘，随患者呼气时压向深部，吸气时上抬），记录肝下缘距肋缘距离、质地（软/韧/硬）、表面（光滑/结节）及压痛；脾触诊取右侧卧位，左手绕过患者腹前方托住左腰部，右手自脐部开始向肋缘方向触诊，肿大分度（深吸气时脾缘＜肋下2cm为轻度，2cm至脐水平线为中度，＞脐水平线为重度）；胆囊触诊用Murphy征（左手掌平贴右肋缘，拇指压胆囊点，嘱深吸气，因疼痛突然屏气为阳性）；肾触诊取双手触诊法（左手托住肾区，右手从肋缘下触诊，正常肾不易触及）；

3.叩诊：肝浊音界上界在右锁骨中线第5肋间，下界在右季肋下缘（上下径9-11cm），消失提示胃肠穿孔；移动性浊音检查需患者仰卧，叩诊脐部向左侧，鼓音变浊音时标记，右侧卧位再叩该点，若变鼓音提示腹水＞1000ml；

4.听诊：肠鸣音计数1分钟（正常4-5次/分，＞10次为活跃，＜3次为减弱，消失提示肠麻痹）；血管杂音（腹主动脉瘤的收缩期杂音，肾动脉狭窄的收缩期高调杂音）。

（五）神经