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2026年医院医保办公室年度工作计划

2026年是深化医保支付方式改革的关键年，也是医院医保管理向精细化、智能化转型的重要阶段。医保办公室将围绕“政策精准落地、费用合理管控、服务高效便民、数据动态监控”四大核心目标，以DRG/DIP支付方式改革为主线，以患者满意度提升为导向，系统推进医保管理全流程优化，具体工作计划如下：

一、政策落实与协同，筑牢管理根基

（一）强化政策研读与科室传导。建立“中央-省-市”三级政策联动学习机制，指定专人每日跟踪国家医保局、省医保中心及市医保局官网政策动态，每周整理《医保政策速递》供院领导及临床科室参考。针对2026年可能出台的医保药品目录调整、医疗服务价格动态调整及异地就医直接结算细则等重点政策，提前组织“政策解读+案例分析”专题会，邀请医保局专家现场指导，确保政策理解无偏差。每季度末组织临床、药学、护理等多部门参与的“政策落地复盘会”，梳理执行中的堵点（如新项目医保编码匹配延迟、特殊病例报销争议等），形成《政策执行问题清单》并提交医保局沟通解决，确保政策落地“最后一公里”畅通。

（二）深化DRG/DIP支付改革实践。以2026年DRG分组器更新及DIP病种目录调整为契机，联合病案管理科、信息科开展“病例入组质量提升行动”：1-2月完成全院医师、编码员DRG/DIP分组规则再培训，重点强化主诊断选择、手术操作编码准确性；3-6月开展“编码质量月”活动，每月抽取500份出院病历进行编码交叉检查，对入组错误率超过5%的科室进行专项辅导；7-12月建立“入组准确率动态监测表”，将科室病例入组准确率（目标值98%）纳入科室月度绩效考核，与绩效奖金直接挂钩。同时，针对DRG权重系数与实际成本不匹配的重点病组（如神经外科高难度手术组），联合财务科开展成本核算，每季度形成《DRG成本-权重差异分析报告》，为医保谈判及医院内部成本控制提供数据支撑。

（三）规范医保协议履约管理。严格对照2026年新版《医保服务协议》，梳理12项核心考核指标（如次均费用增长率≤5%、药占比≤28%、耗材占比≤25%），逐项分解到科室并明确责任人。建立“协议履约预警台账”，每月提取医保结算数据与指标阈值对比，对接近预警线的科室（如次均费用增长率达4.5%），由医保办联合质控科开展现场调研，分析是否存在过度检查、分解住院等违规倾向，及时约谈科室主任并制定整改方案。每季度向院务会汇报协议履约情况，对连续2个季度达标率100%的科室给予“医保管理优秀科室”奖励，对未达标科室扣减年度评优资格。

二、费用管控与优化，提升基金使用效能

（一）完善医保费用预算管理。结合2025年实际发生费用及2026年医院业务量增长预期（预计门诊量增长8%、出院量增长5%），采用“基准+调整”法编制年度医保费用总预算（预计增长不超过7%），并按科室、病组、月份三级分解。建立“月度预算执行监控表”，对超预算进度（如某科室1-2月已使用全年预算的20%以上）的科室，及时发送预警通知，要求提交《费用超支说明及整改计划》；对因合理因素（如突发公共卫生事件导致住院量激增）超预算的科室，协助其向医保局申请预算调整。

（二）强化重点费用环节管控。针对高值耗材、特殊检查、丙类药品等易超支项目，建立“红黄绿”三色监控机制：红色（月均费用同比增长≥30%）、黄色（15%-30%）、绿色（＜15%）。对红色项目，联合药学部、设备科开展使用合理性核查，重点检查是否存在“无指征使用”“重复使用”等问题，如发现某高值耗材因医生偏好过度使用，立即组织专家论证并调整临床路径；对黄色项目，要求科室提交《使用情况说明》，分析增长原因（如新技术开展或患者病情变化），经医保办审核后备案；对绿色项目，每季度总结推广合理使用经验（如某科室通过规范检查指征降低CT重复检查率12%）。全年目标实现高值耗材占比下降2个百分点，丙类药品占比控制在8%以内。

（三）推进医保智能审核系统应用。与信息科合作完成智能审核系统2.0升级，新增“临床路径匹配”“检查检验合理性”“药品用量超限”等20项审核规则，实现从“事后审核”向“事中提醒”转型。1-3月完成系统操作培训，确保医生、护士、收费员掌握预警信息处理流程（如开具超量处方时系统弹出提示，需填写理由方可提交）；4-12月每月生成《智能审核问题分析报告》，重点关注高频问题（如诊断与用药不匹配、手术等级与收费项目不符），针对问题率前5的医生开展“一对一”指导，问题率连续3月超10%的医生暂停医保处方权限1个月。通过系统监控，力争将医保拒付率从2025年的0.8%降至0.5%以下。

三、服务优化与便民，提升患者获得感

（一）推进医保结算便利化。以“零跑腿、零等待”为目标，重点优化三大场景服务：1.门诊结算：6月底前实现全院门诊