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冠心病介入治疗指南(2025年版)

一、患者评估与适应症选择

冠心病介入治疗（PCI）的核心在于精准评估患者临床状态、冠脉解剖特征及心肌缺血负荷，以确定最佳治疗策略。

（一）临床评估

1.症状与危险分层：需结合患者心绞痛严重程度（CCS分级）、静息或运动状态下的缺血证据（如动态心电图ST段改变、负荷试验阳性）及缺血相关生物标志物（高敏肌钙蛋白T/hs-cTnT、肌酸激酶同工酶）动态变化。对于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，推荐采用GRACE评分（≥140分为高危）或TIMI评分（≥3分）进行早期风险分层，指导是否需紧急血运重建。

2.合并症管理：糖尿病患者因冠脉病变多弥漫、微小血管功能障碍及支架内再狭窄风险高，需强化血糖控制（HbA1c≤7.0%），并优先选择新一代药物洗脱支架（DES）。慢性肾脏病（CKD，eGFR60ml/min/1.73m2）患者需关注对比剂肾病（CIN）风险（推荐使用等渗或低渗对比剂，剂量≤5ml×体重/kg且≤300ml），术前充分水化（0.9%氯化钠1ml/kg/h，术前3-12小时至术后6-24小时）。

（二）解剖评估

1.冠脉造影规范：建议采用多体位投照（至少2个垂直体位），重点评估左主干（LM）开口/体部/分叉病变、前降支（LAD）近段、回旋支（LCX）与右冠（RCA）关键节段的狭窄程度（直径狭窄≥50%为有意义病变）。对于临界病变（直径狭窄40%-70%），推荐功能学评估（如血流储备分数FFR≤0.80或瞬时无波型比值iFR≤0.89）指导是否介入治疗（I类推荐，A级证据）。

2.腔内影像学应用：IVUS（血管内超声）可准确测量管腔面积（LM最小管腔面积6.0mm2、LAD4.0mm2需干预）及斑块负荷（≥70%提示易损性）；OCT（光学相干断层成像）分辨率达10-20μm，可清晰显示斑块纤维帽厚度（65μm为薄帽纤维粥样斑块）、支架贴壁不良（支架梁与血管壁间距150μm）及组织脱垂（≥100μm），推荐用于左主干、分叉、慢性完全闭塞（CTO）等复杂病变的精准评估（IIa类推荐，B级证据）。

（三）功能评估

无创检查（如负荷超声心动图、心肌核素显像）可明确缺血范围（≥10%左室心肌缺血为高危），指导血运重建策略。对于多支病变患者，若缺血范围≥10%且SYNTAX评分≤32分，PCI与CABG（冠状动脉旁路移植术）的长期预后无显著差异；若SYNTAX评分≥33分或左主干病变（SYNTAX评分≥23分），推荐优先选择CABG（IIa类推荐，B级证据）。

二、器械选择与技术优化

（一）支架类型选择

1.新一代DES：西罗莫司（SES）、依维莫司（EES）涂层支架因药物释放速率优化（60-90天完成释放）、载体可降解（如生物可降解聚合物BP-DES），显著降低支架内血栓（ST）风险（2年ST发生率0.5%），推荐作为所有适应症的首选（I类推荐，A级证据）。

2.生物可吸收支架（BRS）：适用于年轻患者（60岁）、单支非钙化病变（参考血管直径2.5-3.75mm），需严格满足OCT指导下的支架膨胀（最小管腔面积≥5.5mm2）及贴壁（无支架梁与管壁分离）。但BRS在钙化、分叉及长病变中再狭窄风险较高（2年TLR率约8%-10%），不推荐用于左主干、CTO及糖尿病多支病变（III类推荐，B级证据）。

3.特殊病变器械：钙化病变首选非顺应性球囊（压力16-20atm）预扩，若残余狭窄30%或球囊无法通过，推荐旋磨术（ROTA）（IIa类推荐，B级证据）；小血管病变（参考直径2.75mm）选择薄壁DES（支架壁厚≤80μm），避免支架内血栓；大隐静脉桥（SVG）病变优先使用远端保护装置（如FilterWire），减少栓塞风险。

（二）操作技术规范

1.入路选择：桡动脉入路（TRA）因局部出血风险低（30天严重出血率0.9%vs股动脉2.4%），推荐作为首选（I类推荐，A级证据）。穿刺点应选择桡骨茎突近端2-3cm，避免反复穿刺；若TRA失败（如桡动脉痉挛、闭塞），可转为尺动脉或肱动脉（需超声定位）。

2.导丝与球囊：慢性完全闭塞（CTO）病变推荐使用双向导丝技术（正向ADR与逆向CART），正向导丝优先选择中等支撑力导丝（如FielderXT），逆向导丝需通过间隔支或心大静脉建立通道；分叉病变（主支直径≥2.5mm，分支≥2.0mm）推荐单支架术（必要时KBI），仅当分支开口狭窄≥75%或FFR≤0.80时采用双支架（Crush或Culotte），术后需IVUS确认主支支架贴壁及分支开口无挤压。

3.支架置入：支架长度需覆盖病变两端各1-2mm，避免短缩或过长；释放压力根据支