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2025年最新医疗机构临床用血管理办法实施细则全文解读

2025年新版《医疗机构临床用血管理办法实施细则》（以下简称“细则”）在总结过往实践经验、对接医疗技术发展及患者安全需求的基础上，围绕“全流程规范、精细化管理、智能化支撑、多主体协同”四大核心目标进行了系统性修订。相较于2019年版本，本次细则新增内容占比达35%，重点强化了用血指征审核的刚性约束、信息化追溯的全程覆盖、多部门协作的责任界定，以及特殊场景下的应急保障机制，旨在进一步降低输血风险、提升血液资源利用效率、保障患者用血安全。以下从六大核心模块展开深度解读：

一、组织架构与责任体系：从“松散管理”到“闭环问责”

细则首次以专章形式明确“三级责任架构”，将临床用血管理从“业务辅助”提升至“医疗质量核心”层面。具体包括：

第一层：临床用血管理委员会（CMBC）

要求二级及以上医院必须设立由院长或分管医疗的副院长担任主任委员的CMBC，成员涵盖医务、输血科、临床科室、护理、感控、药学、信息等多部门负责人，且临床科室代表占比不低于50%。CMBC需每季度至少召开1次专题会议，重点审议内容包括：年度用血计划的合理性（需与医院手术量、重症患者占比等指标动态匹配）、用血质量安全事件的分析与改进、新技术（如自体血回输）的准入评估、特殊血型（如Rh阴性）患者用血保障方案等。特别强调，CMBC需建立“用血质量安全台账”，对连续3个月用血不合理率超过10%的科室，需启动约谈并制定整改计划。

第二层：输血科（血库）

作为执行主体，细则明确输血科需配备具有中级以上职称的检验师负责质量控制，且至少有1名具备临床背景的医师参与用血审核（避免“纯技术视角”导致的临床需求误判）。输血科需履行“三大核心职责”：一是用血前精准评估，对临床科室提交的《临床用血申请单》进行“双审核”（检验数据合理性+临床指征匹配性），例如对血红蛋白＞70g/L的非急救患者，需要求临床科室补充“输血必要性说明”；二是血液库存动态管理，建立“ABC分类法”——A类（O型红细胞）库存需满足48小时常规需求，B类（其他常见血型）满足24小时，C类（稀有血型）实行“预警触发制”（库存低于2U时立即联系血站备血）；三是不良反应监测与上报，需在输血不良反应发生后30分钟内完成初步调查，24小时内形成书面报告提交CMBC。

第三层：临床科室与医护人员

首次将“用血规范”纳入临床科室质量考核体系，占比不低于5%。细则明确管床医师为“第一责任人”，需在《临床用血申请单》中详细填写“输血指征依据”（如：急性失血患者需注明失血量、血压/心率变化；慢性贫血患者需注明近30天内是否尝试铁剂/促红素治疗等）；护士需严格执行“双人核对+三方确认”（患者身份、血液信息、配血结果），并在输血开始后15分钟内密切观察生命体征（如出现寒战、皮疹等立即暂停输注）。

二、用血指征与分级审核：从“经验判断”到“数据驱动”

针对过往临床用血中存在的“指征模糊、审核宽松”问题，细则以附件形式印发《常见疾病输血指征参考标准（2025版）》，将输血决策从“经验主导”转向“数据+指南”双驱动。

1.常规用血分级审核

根据单次用血量（以红细胞悬液为基准）实行“三级审核制”：

-一级审核（主治医师及以上）：单次用血≤4U，需满足“血红蛋白＜70g/L”或“急性失血＞30%血容量且血流动力学不稳定”；

-二级审核（副主任医师及以上）：单次用血4-8U（含8U），除基础指征外，需提交“输血风险-获益评估表”（如患者年龄＞75岁或合并心功能不全时，需重点评估输血对循环负荷的影响）；

-三级审核（科主任/CMBC授权委员）：单次用血＞8U或24小时累计用血＞10U，需提前2小时提交CMBC秘书组预审，审核内容包括：是否已尝试替代疗法（如自体血回输、药物治疗）、血液制品类型是否合理（如血小板输注需符合“血小板计数＜10×10?/L或＜50×10?/L伴出血”）、是否存在“过度备血”（如择期手术备血量超过预估失血量1.5倍的需说明理由）。

2.特殊用血严格管控

对Rh阴性、罕见血型（如孟买型）、辐照血、洗涤红细胞等特殊血液制品，细则要求实行“双路径审批”：临床科室提交申请后，输血科需同步向血站核实库存及可调配量（紧急情况下可先电话确认，2小时内补书面记录），并由CMBC指定的“特殊用血管理委员”进行二次审核，重点核查：是否存在“可替代方案”（如Rh阴性患者是否可采用自身储血）、患者是否已签署《特殊用血知情同意书》（需明确告知“可能因血源紧张延迟输注”）。

三、信息化管理：从“局部记录”到“全流程追溯”

本次细则最大的突破是将信息化建设从“可选配置”升级为“必达要求”，明确二级以上医院需在2025年12月3