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广西壮族自治区学生意外伤害保险附加学生住院医疗保险条款

（桂）地（阳光财险）（备-医疗保险）[2021]（附）001号

（注册号：C00009332522021052574182）

第一部分总则

第一条合同构成

本附加险合同附加于广西地区学生意外伤害保险合同（以下简称“主险合同”）。本附加险合同与主险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。

凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条被保险人

本附加险合同的投保人、被保险人与主险合同相同。

第三条受益人

除投保人或被保险人另有指定外，本附加险合同保险金受益人为被保险人本人。

第二部分保险责任及责任免除

第四条保险责任

在本附加险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或者自本附加险合同生效之日起30日（续保不受30日规定的限制，详见释义）后因疾病住院（详见释义）治疗，被保险人在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区，下同）二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构（详见释义）住院诊疗所支出的、符合基本医疗保险支付范围（详见释义）的费用，保险人按照以下约定承担保险责任：

1.保险人按照被保险人实际发生且符合前款规定的医疗费用扣除基本医疗保险赔偿金额或者免赔额后的剩余金额，按本附加险合同约定的赔付比例给付医疗保险金。

2.被保险人从其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿的，保险人应按照被保险人实际发生且符合前款规定的的全部医疗费用扣除其他途径（详见释义）获得的补偿金额后的剩余金额进行赔偿，赔偿最高限额不超过第1项规定的赔偿金额。

被保险人因疾病或意外伤害而住院治疗，到保险期间届满仍未结束的，保险人在本附加险合同保险责任范围内继续承担给付保险金责任，其中疾病住院治疗最长可至保险期间届满之日起第30日止，意外伤害住院治疗最长可至意外伤害发生之日起第180日止。

针对以下两种情况，投保人和保险人分别约定每次住院医疗保险金免赔额和赔付比例，并在保险单上载明：

1.被保险人已参加基本医疗保险，且在申请理赔时已从基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿；

2.被保险人在申请理赔时未参加基本医疗保险，或被保险人已参加基本医疗保险，但未从基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿。

保险人按照本款约定对被保险人所负的住院医疗保险责任以保险单所载的住院医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到住院医疗保险金额时，保险人对被保险人的本附加险合同保险责任终止。

第五条责任免除

被保险人发生的下列医疗费用，保险人不承担保险责任：

一、因主险合同责任免除条款所列情形产生的医疗费用；

二、被保险人对首次投保前已患未治愈疾病（详见释义）的治疗；

三、被保险人对本附加险合同生效前已遭受的意外伤害或已有伤残的治疗（除另有约定外）；

四、被保险人非因意外伤害导致的牙齿修复费用；

五、被保险人先天性畸形、变形或染色体异常（详见释义）以及上述疾病的并发症；

六、被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用；

七、被保险人的视力矫正手术或者变性手术。

第三部分保险期间、保险金额、免赔额（率）和保险费

第六条保险期间

本附加险合同保险期间与主险合同一致，以保险单载明的起讫时间为准。

第七条保险金额和免赔额（率）

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本附加险合同保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。保险金额一经确定，中途不得变更。

保险人和投保人可以在本附加险合同项下约定免赔额（率）等限制条件，并于保险合同中载明。

第八条保险费

保险费的交付方式、交付日期与主险合同相同。

第四部分保险金申请与给付

第九条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料：

一、住院医疗保险金申请

1.保险金给付申请书；

2.保险金申请人的身份证明；

3.中华人民共和国境内二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构（详见释义）出具的医疗费用原始结算凭证及明细清单/账、诊断证明、病历、出院小结等；

如被保险人以已参加基本医疗保险，且已从基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿的情况进行理赔申请，被保险人可不提供医疗费用结算凭证原件，但应提供医疗费用结算凭证复印件、基本医疗保险机构或单位出具的住院费用结算及补偿证明，并加盖相应机构或者单位公章。被保险人未能提供基本医疗保险的补偿证明，保险人均视同被保险未参加基本医疗保险的情况给付保险金。

如被保险人已从其他商业保险计划或其他途径（详见释义）获得补偿的导致无法提供结算凭证原件的，需提供医疗费用结算凭证复印件、相应机构或单位出具的住院费用结算及补偿证明，并加盖相应机构或者单位公章。

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