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组长护理查房记录范文

2023年11月15日14:30呼吸内科病房护士站

参与人员：护理组长王XX（主管护师，15年呼吸科经验）、责任护士李XX（护师，5年经验）、实习护士张XX、护理实习生刘XX

一、病例汇报（责任护士李XX）

患者张XX，男，73岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促5天”于2023年11月12日10:00收入我科。患者15年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，秋冬季节及受凉后加重，未规律诊治；5天前因受凉后咳嗽加剧，咳黄色脓痰，量约30ml/日，伴活动后气促（爬2层楼即需休息），夜间不能平卧，无发热、胸痛。既往有“高血压病”10年（最高160/95mmHg），规律口服“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；“2型糖尿病”8年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-9mmol/L；否认吸烟史，配偶已故，与女儿同住，女儿从事销售工作，日常照护时间有限。

入院查体：T36.8℃，P102次/分，R24次/分（浅快呼吸），BP145/88mmHg，SpO?（未吸氧）82%；神志清，精神萎靡，半卧位，口唇发绀，颈静脉无怒张；桶状胸，双侧呼吸运动对称，语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及散在湿啰音及呼气相哮鸣音；心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿，四肢末梢凉。

辅助检查：11月12日血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?52mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??34mmol/L（提示Ⅱ型呼吸衰竭，代偿性呼吸性酸中毒）；血常规：WBC11.2×10?/L，N%85%；C反应蛋白（CRP）38mg/L；胸部CT：双肺透亮度增高，双肺纹理增多、紊乱，双下肺可见斑片状高密度影（考虑感染）；肺功能（2022年门诊）：FEV?/FVC58%，FEV?占预计值45%（重度阻塞性通气功能障碍）。

目前治疗：

-抗感染：注射用哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h（已用3天）；

-平喘：吸入用布地奈德混悬液2mg+硫酸特布他林雾化液5mgbid雾化；

-祛痰：盐酸氨溴索注射液30mgbid静滴；

-氧疗：鼻导管低流量吸氧（2L/min），维持SpO?88%-92%；

-基础疾病管理：苯磺酸氨氯地平5mgqd、二甲双胍0.5gtid（监测空腹及餐后2小时血糖，目前空腹6.2-7.1mmol/L，餐后2小时8.5-9.8mmol/L）。

已实施护理措施：

1.分级护理：一级护理，持续心电监护（监测HR、R、SpO?）；

2.氧疗护理：指导患者及家属勿自行调节氧流量，观察吸氧后SpO?变化（目前维持在90%-92%）；

3.排痰护理：协助翻身拍背q2h（手掌呈杯状，从下至上、由外向内叩击），指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3声）；

4.用药护理：雾化后协助漱口，观察有无心悸、手抖（特布他林可能的副作用，目前未出现）；

5.饮食指导：低盐（每日＜5g）、低脂、高蛋白（鸡蛋、鱼肉）、高维生素（新鲜蔬果），避免产气食物（豆类、碳酸饮料）；

6.心理护理：患者因夜间气促失眠，昨日主诉“活着遭罪”，责任护士已进行情感支持，鼓励表达需求。

二、护理评估（组长王XX主持床旁查体及补充评估）

时间：14:45-15:15

地点：3床病房

（一）身体状况评估

-生命体征：T36.7℃，P96次/分，R22次/分（较前稍减慢），BP138/85mmHg，SpO?（2L/min吸氧）91%；

-呼吸功能：患者取半卧位，呼吸费力程度评分（mMRC）3级（“平地走100米或数分钟后需停下喘气”）；双肺听诊：湿啰音较前减少（入院时双肺底密集湿啰音，目前左肺底少量、右肺底未闻及），哮鸣音仍存在（呼气相为主）；

-咳嗽咳痰：患者主诉“痰变稀了，能咳出来一些”，观察痰液为黄色黏痰，量约20ml/日；

-活动耐力：协助坐起时气促评分（Borg评分）4分（“有点费力”），平卧时Borg评分1分（“几乎不费力”）；

-营养状况：身高168cm，体重58kg（BMI20.5kg/m2，正常范围下限）；皮肤弹性稍差，皮下脂肪菲薄；

-并发症风险：Braden压疮评分16分（低度风险），Caprini血栓风险评分5分（中危）；

-血糖监测：今日空腹血糖6.8mmol/L，午餐后2小时血糖9.2mmol/L（较前平稳）。

（二）心理社会评估

-患者情绪：见面时主动说“护士，我今天喘气稍微好点了，但夜里还是睡不好，一翻身就