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胰腺肿物的护理查房

一、病例资料

患者，女，58岁，因“上腹隐痛伴皮肤巩膜黄染20天”入院。既往：2型糖尿病8年，口服二甲双胍0.5gbid，空腹血糖7.8mmol/L；高血压6年，氨氯地平5mgqd，血压控制可；无手术外伤史；无烟酒嗜好。入院查体：T36.4℃，P78次/分，R18次/分，BP136/82mmHg，BMI24.5kg/m2，皮肤巩膜中度黄染，浅表淋巴结未触及；腹平软，上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。实验室：WBC7.2×10?/L，NE%68%，Hb112g/L，PLT245×10?/L；ALT128U/L，AST95U/L，TBil186μmol/L，DBil142μmol/L，ALP356U/L，GGT410U/L；CA19-9832U/mL，CEA12.4ng/mL；空腹血糖9.1mmol/L，HbA1c8.1%。影像：上腹增强CT示胰头3.8cm×3.2cm低密度占位，边界欠清，动脉期轻度强化，门脉期延迟强化，胰管扩张6mm，胆总管下段截断，肝内外胆管扩张；MRI+MRCP示“双管征”，未见远处转移。诊断：胰头癌（cT2N1M0，ⅡB期），梗阻性黄疸，2型糖尿病，高血压1级。入院第3天行“胰十二指肠切除+Child重建”，手术6h20min，出血450mL，未输血。术后入ICU24h，第2天转回普通外科。术后第1天查血：ALT98U/L，TBil142μmol/L，ALB28g/L，AMY285U/L，LIP520U/L，BG14.6mmol/L。病理：中分化导管腺癌，切缘阴性，3/15淋巴结转移，pT2N1M0。免疫组化：KRASG12D突变，MSS，PD-L1CPS2。术后第5天开始AG方案化疗（白蛋白紫杉醇125mg/m2d1、8+吉西他滨1g/m2d1、8，q3w）。

二、护理评估

1.健康感知-健康管理：患者对胰腺肿物认知不足，术前仅知“黄疸”，对Whipple手术及术后胰瘘、出血、感染、血糖波动等并发症缺乏系统了解；能配合胰岛素笔注射，但饮食估算误差大。

2.营养-代谢：术前体重63kg，BMI24.5kg/m2，近20天下降3kg；ALB28g/L，PA152mg/L，提示轻-中度蛋白缺乏；术后第1天NRS2002评分6分，重度营养风险；血糖波动8.3–16.8mmol/L。

3.排泄：术前陶土样大便，尿色浓茶；术后留置胃管、尿管、腹腔双套管、胰周引流；术后第2天胃液650mL，淡绿色；腹腔引流320mL，淡血性；尿量1800–2200mL/日，色清。

4.活动-运动：术前步速0.8m/s，握力20kg（低于同龄女性25%）；术后第1天卧床，Barthel指数20分；术后第3天床上主动翻身，坐位10min无头晕。

5.认知-感知：VAS3分（静息）-6分（咳嗽）；夜间觉醒2次；对疼痛描述准确，能使用NRS量表。

6.自我概念：担心“癌症=死亡”，SAS评分56分，轻度焦虑；SDS评分54分，轻度抑郁。

7.角色-关系：退休教师，与配偶、女儿同住，家庭支持良好，但术后角色缺失感明显。

8.应对-压力：术后第3天出现哭泣，反复询问“还能活多久”；防御机制以“否认+寻求信息”为主。

9.安全：跌倒风险Morse55分，属高风险；术后第4天拔除尿管后首次下床，无跌倒。

10.舒适：口腔黏膜完整，但舌苔厚腻；皮肤轻度瘙痒，胆盐刺激所致；术后第2天主诉腰背部酸痛，与长时间平卧有关。

三、护理问题与目标

1.营养失调：低于机体需要，与肿瘤消耗、术后禁食、胰酶分泌不足有关。目标：术后2周体重下降≤1kg，ALB≥32g/L，PA≥200mg/L。

2.疼痛：与手术创伤、胰周引流管刺激有关。目标：24h内静息VAS≤3分，咳嗽VAS≤4分，睡眠不被痛醒。

3.血糖波动：与手术应激、胰岛素分泌缺失、肠内营养输注有关。目标：血糖7.8–10.0mmol/L，无低血糖事件。

4.焦虑：与癌症诊断、预后不确定、角色缺失有关。目标：SAS评分≤50分，能复述3条以上术后康复知识。

5.潜在并发症：胰瘘、出血、感染、胃排空延迟。目标：术后住院期间并发症早期识别率100%，B/C级胰瘘发生率≤10%。

6.自我形象紊乱：与消化道重建、腹部疤痕、腹泻