（2026年）个案护理书写格式PPT课件.pptxVIP

个案护理书写格式规范护理记录的专业指南

目录第一章第二章第三章前置部分病例简介护理评估

目录第四章第五章第六章护理问题与目标护理措施结果评价与结论

前置部分1.

题目制定要点采用例数+中心人物+中心事件+中心论点结构，如《1例胰腺癌化疗后合并乙型流感患者的护理》，突出案例特殊性和护理重点，确保标题简明扼要且信息完整。例数+三中心原则标题应体现案例的典型性或罕见性，例如《应用Roy适应模式对1例大疱性红斑狼疮患者的护理》，通过护理模式或技术亮点吸引读者关注。突出临床价值需明确疾病名称、护理难点或特色措施，如《脑桥大量出血患者一例的护理》直接点明疾病部位和严重程度，避免使用笼统词汇如特殊疑难等。避免模糊表述

结构化四要素包含患者基本信息（年龄/性别/诊断）、核心护理问题、关键干预措施（如心理支持、技术操作）、结局指标（量化数据如血糖值、量表评分），字数控制在300字以内。数据支撑效果需呈现具体改善指标，例如经两周护理，患者空腹血糖由12.3mmol/L降至6.8mmol/L，避免主观描述，采用客观临床指标或标准化量表结果。英文摘要适配性根据期刊要求决定是否添加，内容需与中文摘要一致，包含英文标题、作者拼音姓名及专业术语的规范翻译。避免背景信息摘要不涉及疾病流行病学或理论阐述，聚焦个案护理过程与结果，保持高度凝练要撰写规范

专业术语优先选用MeSH词表中的规范术语，如糖尿病足而非脚部溃疡，认知行为疗法而非心理谈话，确保检索有效性。多层次覆盖包含疾病名称（如狼疮性肾炎）、护理技术（如延续性护理）、评估工具（如焦虑自评量表）三类关键词，通常3-5个为宜。禁用宽泛词汇避免单独使用护理治疗等无特异性词汇，需结合案例特点细化，如胰岛素注射教育假性动脉瘤监测等。分隔符号规范关键词间用分号隔开，英文关键词首字母小写（专有名词除外），如type2diabetes;continuousnursing;self-efficacy。关键词选择标准

病例简介2.

要点三基本信息完整性需涵盖患者姓名（可用化名）、年龄、性别、职业、婚姻状况等基础信息，确保隐私保护的同时提供必要的临床背景。例如：患者李某，女，62岁，退休教师，已婚。要点一要点二社会支持系统描述患者家庭结构、主要照顾者及经济状况，如：与配偶同住，子女异地，日常由社区护工协助生活照料。入院状态记录明确入院时间、方式（急诊/门诊）、主诉及初步诊断，例如：2023年4月5日因‘反复胸痛3天’经急诊入院，初步诊断为‘冠心病’。要点三一般资料概述

按时间轴描述症状演变、诊疗经过及关键检查结果。如：近1周出现活动后气促，夜间阵发性呼吸困难；心电图示ST段压低，肌钙蛋白升高。现病史细节突出与当前护理相关的既往疾病（如糖尿病、高血压控制情况）、手术史（如冠状动脉支架植入时间）及药物过敏史（如青霉素过敏）。既往史关联性简述医疗团队的主要干预，如：行PCI术后予双抗血小板治疗，并监测出血倾向。治疗措施摘要记录护理首次评估时间、重点观察指标（如术后穿刺部位渗血情况）及特殊护理需求（如跌倒风险评估）。护理介入节点病史与医护过程

罕见病理特征若为少见病或并发症，需强调其临床特殊性。例如：合并抗磷脂抗体综合征，需警惕血栓与出血的双重风险。护理难点分析指出病情复杂点（如多器官功能衰竭）或技术挑战（如ECMO支持期间的管路管理）。创新护理实践若采用新技术或个性化方案，需具体说明，如：应用湿性愈合理论处理Ⅲ期压疮，联合负压吸引促进创面修复。病例特殊性描述

护理评估3.

身体评估内容包括体温、脉搏、呼吸、血压等基础指标的测量与记录，需使用标准化测量工具并规范操作流程。异常值需结合临床背景分析，如发热伴心动过速可能提示感染性病变。生命体征监测涵盖循环系统（心音听诊、末梢循环评估）、呼吸系统（呼吸音性质、SpO?监测）、神经系统（意识状态、瞳孔反应）等全面检查。重点观察与主诉相关的系统表现，如呼吸困难患者需详细描述肺部听诊特征。系统功能检查

心理社会评估方法采用开放式提问与标准化量表（如HADS焦虑抑郁量表）相结合的方式，评估患者情绪状态、疾病认知及应对能力。注意观察非语言行为如表情、肢体动作等隐含信息。结构化访谈通过家系图或APGAR家庭功能量表分析主要照顾者的参与度、经济支持及情感支持水平。需特别关注独居、空巢等高风险人群的社会支持缺口。家庭支持评估了解患者的宗教信仰、饮食禁忌及治疗偏好，评估其对护理方案的影响。例如穆斯林患者可能需要调整每日用药时间以配合斋月作息。文化需求识别

VS交叉比对患者主诉、家属反馈、病历记录及实验室检查结果，识别矛盾信息。如疼痛评分与客观体征不符时需进一步探究原因。动态记录原则采用SOAP格式（主观、客观、评估、计划）规范记录评估结果，重点描述变化趋势。例如术后患者疼痛评分