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安全工程师《案例分析》试题及答案

2023年8月15日14时30分许，某化工有限公司（以下简称“XX公司”）发生一起硝化反应釜爆炸事故，造成3人死亡、2人重伤、5人轻伤，直接经济损失1200万元。事故发生后，应急管理部门联合公安、消防、市场监管等部门组成调查组，通过现场勘查、询问笔录、技术鉴定、资料查阅等方式展开调查，现整理事故相关信息如下：

一、企业基本情况

XX公司成立于2010年，注册资本5000万元，主要从事医药中间体生产，产品为邻硝基苯甲醚（危险化学品，CAS号：91-23-6，爆炸极限1.4%-8.0%（体积比），闪点87℃）。企业持有《危险化学品安全生产许可证》，有效期至2024年3月，现有员工85人，其中安全管理人员3名（均持注册安全工程师资格证），一线操作人员60人（含硝化岗位12人）。

企业生产工艺为：原料苯酚（C?H?OH）与浓硝酸（HNO?）在反应釜内进行硝化反应生成邻硝基苯酚，再经甲醇（CH?OH）醚化生成邻硝基苯甲醚。硝化反应釜为夹套式压力容器（设计压力1.6MPa，设计温度180℃，容积5m3），配套温度、压力、搅拌转速监测仪表及紧急冷却系统（冷冻盐水介质）。

二、事故经过

2023年8月15日白班（8:00-16:00），硝化岗位由班长王某某（从业8年）、主操作张某某（从业3年）、副操作李某某（新员工，7月20日入职，未完成三级安全教育培训）负责。

1.8:10，岗位人员开始投加原料：苯酚2.5吨（设计投加量2.0吨）、浓硝酸3.0吨（设计投加量2.8吨）。张某某发现苯酚计量泵故障，流量显示异常，但未上报，自行将苯酚投加量增加至2.5吨（超设计量25%），王某某未制止。

2.9:00，启动搅拌（设定转速200r/min），开启蒸汽加热（夹套蒸汽压力0.4MPa）。10:15，反应釜温度升至85℃（工艺要求80±5℃），张某某未调整蒸汽阀门；10:30，温度升至95℃，王某某查看后认为“反应放热正常，再观察10分钟”。

3.10:40，温度骤升至120℃（超过工艺报警值100℃），紧急冷却系统自动启动（冷冻盐水流量设计15m3/h），但现场压力表显示冷冻盐水压力仅0.1MPa（正常0.3-0.5MPa），实际流量不足5m3/h（因冷冻盐水管道阀门被前班人员误关至1/4开度）。

4.10:45，温度升至150℃，压力升至1.2MPa（设计压力1.6MPa，但工艺控制压力≤1.0MPa），搅拌电机电流异常升高（正常40A，当前65A），李某某尝试手动增加冷冻盐水流量，但因阀门锈蚀无法完全开启。

5.10:50，反应釜发出异响，王某某拨打车间主任电话（未接通），随后组织撤离。10:52，反应釜封头法兰处发生泄漏，邻硝基苯酚蒸汽与空气混合形成爆炸性混合物；10:55，现场移动手机（张某某私带的非防爆手机）接听电话时产生电火花，引发爆炸，反应釜整体移位，冲击波导致相邻精馏车间2台甲醇储罐（单罐容积10m3）泄漏，甲醇蒸汽遇火发生二次爆炸。

三、事故调查关键证据

1.现场勘查：反应釜夹套冷冻盐水管道阀门开度1/4（正常应全开），阀门手轮锈蚀严重；硝化岗位应急物资柜内2具灭火器均过期（有效期至2022年12月）；岗位操作规程未明确超量投加原料的处置流程。

2.监控录像：8月14日夜班人员（已离职）在19:30调整冷冻盐水阀门后未复位；张某某8月15日8:10操作时查看计量泵故障但未记录；王某某10:30巡查时未检查冷却系统压力。

3.人员培训记录：李某某三级安全教育培训仅完成公司级（8学时）、车间级（12学时），班组级（16学时）未开展（计划8月20日完成）；近1年硝化岗位应急演练仅1次（2023年3月），内容为“泄漏初期处置”，未涉及超温超压应急。

4.设备检测反应釜温度传感器（型号PT100）校验周期应为6个月，但最近一次校验时间为2022年11月（已超期7个月），实际测量值比显示值低15℃（即10:40显示120℃时实际温度135℃）。

四、试题

1.分析本次事故的直接原因和间接原因（需结合具体证据）。

2.指出XX公司在安全管理方面存在的主要问题（至少6项）。

3.依据《安全生产法》，说明企业主要负责人应承担的法律责任。

4.提出针对硝化岗位的事故防范措施（技术、管理、培训、应急四方面）。

五、答案

1.直接原因和间接原因分析

（1）直接原因：

①物的不安全状态：冷冻盐水管道阀门被误关且锈蚀无法全开，导致冷却系统失效（实际流量不足设计值1/3）；温度传感器超期未校验，显示值失真（实际温度比显示值高15℃）；反应釜超量投加原料（苯酚超25%），引发剧烈放热反应。

②人的不安全行为：主