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患者跌倒坠床护理应急预案

一、患者跌倒/坠床风险评估与预警管理

（一）风险评估标准

采用Morse跌倒评估量表（MFS）对住院患者进行动态风险评估，评估内容包括：跌倒史（15分）、超过2种以上的抗精神病药/镇静药/降压药/降糖药（25分）、静脉输液或使用助行器（20分）、步态（0分/10分/20分）、精神状态（0分/15分）。评分≥45分为高危，25-44分为中危，≤24分为低危。评估时机为入院时、转入时、病情变化时（如意识改变、使用高风险药物后、术后首次下床等）、跌倒事件发生后24小时内复评。

（二）分级预警干预措施

1.低危患者（≤24分）：执行基础预防措施，包括责任护士宣教“三不”原则（不自行调整床高、不穿拖鞋/滑底鞋、夜间如厕先开灯）；病房保持地面干燥无杂物，床栏低位固定（高度不低于床沿50cm），床头柜物品固定放置；每日晨间护理时检查环境安全。

2.中危患者（25-44分）：在低危措施基础上，增加床头悬挂黄色“防跌倒”标识，发放图文版《防跌倒指导卡》（含起床“三步曲”：平躺30秒→坐起30秒→站立30秒）；责任护士每4小时巡视时询问患者活动需求，指导使用床旁呼叫器；夜间开启地灯（亮度≤30流明），卫生间设置扶手（高度90-100cm）。

3.高危患者（≥45分）：在中危措施基础上，床头悬挂红色“防跌倒/坠床”双标识，24小时留陪（签署《高危患者陪护知情同意书》）；床栏全程拉起（两侧同时固定），必要时使用约束带（需医生评估并签署知情同意）；每2小时巡视记录患者活动状态，晨晚间护理时评估皮肤受压情况；使用高风险药物（如地西泮、胰岛素）后30分钟内专人守护，监测血压/血糖变化。

二、跌倒/坠床事件应急处置流程

（一）现场紧急处理

1.发现患者跌倒/坠床后，现场人员（护士/护工/家属）立即呼叫就近医护人员（第一响应者≤1分钟到达），同时避免移动患者（除非存在火、电等二次伤害风险）。

2.第一响应者到达后，首先评估患者意识状态（轻拍双肩呼叫姓名，无反应时指压眶上神经）、呼吸（观察胸廓起伏5-10秒）、循环（触摸颈动脉搏动5-10秒）。若意识丧失、无呼吸/心跳，立即启动心肺复苏（CPR），同时通知医生（5分钟内到达）、准备除颤仪/急救药品。

3.若患者意识清醒，评估主诉症状（如头痛、胸痛、肢体麻木）及客观体征：

-观察皮肤完整性（重点检查头面部、髋部、肘部），存在开放性伤口时，用无菌纱布按压止血（出血量＞50ml时加压包扎）；

-触诊疼痛部位（避免按压可疑骨折处），观察是否有肿胀、畸形、骨擦感；

-检查肢体活动度（嘱患者主动或被动活动四肢，记录是否存在活动受限）；

-监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度），测量血糖（糖尿病患者）。

（二）分场景处置策略

1.无明显损伤（意识清醒、生命体征平稳、无主诉疼痛、活动自如）：

-协助患者取舒适体位（平卧位或半卧位），30分钟内每10分钟监测一次生命体征；

-安抚患者及家属情绪（解释跌倒可能原因，如体位性低血压），再次强调防跌倒措施；

-责任护士30分钟内完成《跌倒/坠床事件记录表》（内容包括：时间、地点、患者活动状态、跌倒姿势、处置步骤、患者主诉）。

2.轻度损伤（皮肤擦伤/淤青、局部疼痛但无活动障碍）：

-伤口处理：用0.9%氯化钠溶液冲洗，碘伏消毒，无菌敷料覆盖（面积＞5cm2时请外科会诊）；

-疼痛管理：评估疼痛评分（NRS≥4分时遵医嘱给予非甾体类抗炎药）；

-限制活动：嘱患者24小时内减少受伤部位负重，协助完成生活护理；

-持续观察：每2小时巡视记录疼痛变化、皮肤颜色（是否出现进行性肿胀），48小时内复查X线（针对髋部、腕部跌倒）。

3.中重度损伤（疑似骨折/颅内损伤/内脏出血）：

-骨折处理：用木板/杂志固定受伤肢体（固定范围需超过上下关节），避免搬运时移位；

-颅内损伤警惕：观察瞳孔（是否等大等圆，对光反射是否灵敏）、有无呕吐（喷射性呕吐提示颅内压增高）、意识变化（从清醒转为嗜睡需立即处理）；

-内脏出血识别：观察腹痛部位（右上腹警惕肝损伤，左上腹警惕脾损伤）、面色（苍白）、血压（进行性下降）；

-紧急转运：通知医生后，由2名医护人员协助搬运（平托法或滚动法），使用推床时固定患者身体（约束带交叉固定胸部及膝部），转运途中持续监测生命体征，准备急救箱（含止血带、升压药）；

-多学科协作：到达抢救室后，立即通知放射科/CT室准备检查，必要时联系外科/神经科急会诊。

三、事件后追踪与质量改进

（一）记录与上