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循环系统疾病解析：冠脉痉挛鉴别课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为心内科的临床护理工作者，我在近十年的一线工作中深切体会到：循环系统疾病的复杂性，往往藏在“相似症状”的表象之下。冠脉痉挛（CoronaryArterySpasm,CAS）便是其中典型——它既可能以“心绞痛”的面貌出现，又可能因痉挛程度、持续时间的差异，与急性冠脉综合征（ACS）、变异性心绞痛等疾病交织，甚至被误判为“神经官能症”。记得三年前，一位45岁男性患者因“夜间胸痛3次”就诊，首诊医生因心电图无ST段抬高、心肌酶正常，险些以“肋间神经痛”打发他回家；直到我们护理团队在监测中发现，患者发作时含服硝酸甘油5分钟内缓解，且动态心电图捕捉到短暂ST段抬高，才推动进一步冠脉造影，最终确诊为冠脉痉挛。这个案例让我深刻意识到：冠脉痉挛的鉴别，不仅是医生的任务，更是护理人员需要掌握的核心技能——我们对症状的细致观察、对病情的动态追踪，往往能成为揭开疾病面纱的关键。

前言今天，我将结合真实病例，从护理视角出发，系统梳理冠脉痉挛的鉴别要点及全程护理策略，希望能为临床同仁提供参考。

02病例介绍

病例介绍2023年5月，我科收治了一位47岁男性患者王某某，主因“反复胸痛1周，加重2天”入院。患者自述胸痛多发生于凌晨2-4点（静息状态），呈“压榨样闷痛”，位于胸骨中下段，范围约手掌大小，无放射痛；每次持续5-10分钟，含服硝酸甘油2-3分钟可缓解。既往史：吸烟20年（20支/日），偶有“血压偏高”（未规律监测），否认糖尿病、冠心病家族史。入院前在外院查心肌酶（CK-MB、肌钙蛋白I）均正常，心电图（发作间期）示窦性心律，大致正常；发作时未行心电图检查。

入院后第1天夜间2:30，患者突发胸痛，伴冷汗、恶心；查体：BP155/95mmHg，HR98次/分，律齐；急查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2mV（图1），立即舌下含服硝酸甘油0.5mg，5分钟后症状缓解，复查心电图ST段回落至等电位线。心肌酶及肌钙蛋白仍阴性。进一步行冠脉造影：左前降支、右冠脉未见狭窄，经冠脉内注射乙酰胆碱（200μg）后，右冠脉中段出现90%痉挛（图2），2分钟后自行缓解。最终诊断：冠脉痉挛（变异性心绞痛型）。

病例介绍这个病例的典型性在于：患者无传统冠心病危险因素（如高脂血症、明确家族史），胸痛呈静息发作、夜间为主，对硝酸甘油敏感，且心肌损伤标志物阴性——这些都是冠脉痉挛区别于动脉粥样硬化性心绞痛的关键线索。

03护理评估

护理评估针对冠脉痉挛患者的护理评估，需围绕“鉴别诊断”与“风险分层”展开，重点关注症状特征、诱发因素、辅助检查及心理状态。结合王某某的案例，我们从以下维度进行了系统评估：

主观资料评估症状特征：详细询问胸痛“五要素”——部位（胸骨中下段）、性质（压榨样闷痛）、持续时间（5-10分钟）、诱因（静息/夜间）、缓解方式（硝酸甘油有效）。患者强调“白天活动后从未发作”，与劳力性心绞痛的“活动诱发”形成对比。

诱发因素：吸烟史（尼古丁可直接诱发冠脉痉挛）、近期工作压力大（交感神经兴奋是重要诱因）、否认饮酒及咖啡过量史。

伴随症状：发作时伴冷汗、恶心（提示自主神经紊乱），无呼吸困难、晕厥（排除严重心律失常或心功能不全）。

客观资料评估生命体征：发作时血压升高（155/95mmHg）、心率增快（98次/分），缓解后恢复至基础值（BP130/80mmHg，HR75次/分）。

辅助检查：

动态心电图（Holter）：捕捉到夜间ST段抬高（与症状同步），缓解后ST段回落，无病理性Q波。

心肌损伤标志物（肌钙蛋白I、CK-MB）：持续阴性，排除心肌梗死。

冠脉造影：无固定狭窄，乙酰胆碱激发试验阳性（确诊金标准）。

心理状态：患者因“反复胸痛”产生焦虑，自述“害怕夜间睡觉”“担心突发死亡”，睡眠质量差（夜间觉醒3-4次）。

关键鉴别点总结通过评估，我们明确了该患者与动脉粥样硬化性心绞痛的核心差异：静息/夜间发作、对硝酸甘油高度敏感、无固定冠脉狭窄、心肌酶阴性——这些均指向冠脉痉挛的诊断。

04护理诊断

护理诊断基于护理评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们为患者制定了以下护理诊断：1急性疼痛：与冠脉痉挛导致心肌缺血缺氧有关（依据：患者主诉压榨样胸痛，发作时伴ST段抬高）。2焦虑：与疾病反复发作、缺乏明确病因认知及担心预后有关（依据：患者睡眠差、反复询问“会不会猝死”）。3知识缺乏：缺乏冠脉痉挛的诱因识别、自我管理及用药相关知识（依据：患者不了解吸烟与痉挛的关联，未规律监测血压）。4潜在并发症：急性心肌梗死、恶性心律失常、心源性猝死（依据：冠脉持续痉挛可能