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血液透析个案护理血液透析护理查房模板

患者基本信息

姓名：李**性别：女年龄：58岁住院号：2024-03-147医保类型：职工医保

原发病：糖尿病肾病Ⅴ期透析龄：4年7个月血管通路：右上臂自体动静脉内瘘透析频次：3次/周，4h/次透析器：FX80抗凝方式：低分子肝素钠4000IU干体重：58.2kg近期并发症：顽固性瘙痒、透析中低血压、睡眠障碍家庭支持：配偶陪诊，家庭月收入约7000元，居住楼梯房6楼无电梯文化程度：初中心理状态：焦虑量表评分58分（中度）

一、首次查房护理评估

1.生命体征：T36.4℃，P88次/分，R20次/分，BP146/92mmHg，BW61.5kg（超滤前），水肿+2，踝部凹陷性水肿明显。

2.内瘘：视诊瘘体饱满，触诊震颤Ⅲ级，听诊杂音连续性，血管走行无红肿；穿刺区域可见3个旧针痂，直径2mm，无渗出。

3.实验室：Hb92g/L，Kt/V1.22，血清白蛋白33g/L，血磷2.3mmol/L，iPTH820pg/ml，CRP12mg/L。

4.主观资料：患者主诉夜间双小腿抽筋3～4次，瘙痒VAS8分，入睡潜伏期60min，白天困倦。

5.风险筛查：跌倒风险Morse55分（高危）；压疮Braden16分（轻度危险）；透析中低血压史10次/月。

二、护理问题精准化

P1容量负荷过多：与残余肾功能下降、钠水摄入控制不佳有关。

P2皮肤瘙痒：与磷潴留、继发性甲旁亢、微炎症状态有关。

P3睡眠型态紊乱：与瘙痒、腿抽筋、焦虑情绪交互作用。

P4透析中低血压风险：与超滤速率13ml/kg/h、左心室舒张功能减退有关。

P5内瘘穿刺区域皮肤完整性受损风险：与反复穿刺、针痂清除不当有关。

P6知识缺乏：对磷管理、自我监测内瘘的方法掌握不足。

P7焦虑：与长期治疗、经济压力、角色转变有关。

三、目标设定（SMART）

1.一周内体重增长3%干体重，下机前血压≥90/60mmHg。

2.两周内瘙痒VAS≤4分，血磷下降≥0.3mmol/L。

3.一月内入睡潜伏期30min，夜间抽筋次数≤1次/周。

4.住院期间无内瘘感染、无穿刺点渗血。

5.出院前能复述3条以上高磷食物及2条内瘘自检动作。

四、干预措施与循证依据

（一）容量管理

1.钠水限制：采用“手掌测量法”教会患者每日食盐≤3g，液体摄入=500ml+前一天尿量；发放带刻度水杯，杯身每50ml一条横线，便于视觉评估。

2.超滤曲线个体化：采用“阶梯-下降”模式，第一小时超滤占总量30%，第二小时25%，第三小时25%，第四小时20%，避免早期快速除水。

3.在线血容量监测（BVM）：设置临界值≥8%，当相对血容量下降0.2%/min时自动下调超滤速率200ml/h，并调低透析液温度至35.5℃，促进外周血管收缩。

4.序贯透析：对当日目标超滤4kg者，前2h单纯超滤，后2h透析+超滤，减少溶质快速清除导致的渗透压下降。

5.体重“晨晚记录”：指导患者每日晨起空腹、排空大小便后称重，睡前再次称重，差额1kg时次日主动告知护士调整干体重。

（二）瘙痒护理

1.磷结合剂嚼服教育：碳酸镧500mg餐中嚼碎，像“嚼糖”一样增加唾液混合，减少胃肠道不适；用“牙齿模型+镜子”现场演示，确保患者看到嚼碎颗粒1mm。

2.冷敷疗法：透析前30min将4℃生理盐水纱布湿敷瘙痒最严重区域（背部、腹部）10min，通过低温抑制C神经纤维传导，降低组胺释放。

3.皮肤屏障修复：沐浴水温32-34℃，时间10min，选用无皂基洁肤油；浴后3min内涂抹含10%尿素+5%乳木果油润肤霜，锁住水分。

4.认知-行为干预：采用“瘙痒-抓挠”循环记录表，让患者记录触发场景、情绪评分、替代行为（握拳、深呼吸），每晚睡前用10min进行渐进性肌肉放松训练。

5.医护联合门诊：与肾内科医师协商，将患者纳入“甲旁亢MDT”随访，每两周评估iPTH、钙磷，必要时调整活性维生素D脉冲方案。

（三）睡眠管理

1.透析当日午休控制：午休时间≤30min，避免深睡眠；采用“蓝光闹钟”唤醒，减少睡眠惰性。

2.夜间腿抽筋应急预案：教会患者“足背屈-膝伸展”拉伸法，配合双手抱膝压迫腓肠肌；床尾放置弹力带，抽筋时自行牵拉。

3.芳香疗法：透析结束当晚，在枕边滴2滴真正薰衣草精油于陶瓷片，芳香分子经嗅球边缘系统降低焦虑，延长慢波睡眠。

4.睡眠限制疗法：计算一周平均卧床时间（如7h），若睡眠效率85%，则压缩卧床时间至6.5h，逐步增加，重建睡眠节律。

5.医护电话随访：每周三晚21:00护士主动致电，询问前24h睡眠日志，给予正向反馈，强化自我效能。

（四）透析中低血压预防

1.低温透析：常规设置3