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医保自查报告及整改措施

第一章自查背景与目标

1.1背景

××市××区人民医院（三级乙等，床位860张）2024年3月在国家医保局“蓝盾”飞行检查中被指出存在“超标准收费、重复收费、分解住院、串换项目、虚假结算”五类问题，涉及金额487.6万元。医院党委、院长办公会决定立即启动全覆盖、穿透式医保自查，目标在2024年6月30日前完成整改并申请省级复查。

1.2目标

①追回全部违规金额并上缴国库；②建立“事前预警—事中拦截—事后追溯”闭环；③2024年医保基金使用合规率≥99.5%；④形成可复制、可推广的医保合规管理标准，2024年10月前通过ISO37301合规管理体系认证。

第二章自查范围与组织

2.1范围

时间：2023年1月1日—2024年3月31日所有医保结算数据；

对象：住院、门诊慢特病、日间手术、互联网复诊、药店流转处方；

险种：职工、居民、生育、离休、工伤、异地就医；

科室：全院32个临床科室、11个医技科室、3个院外药房。

2.2组织架构

总指挥：院长（法定代表人）

副总指挥：总会计师、医保分管副院长

执行办公室：医保科（抽调15人）+财务科（6人）+信息科（8人）+纪检室（2人）

外部支持：××会计师事务所（医保专项审计）、××律师事务所（合规评估）、××大数据公司（算法模型）。

2.3职责

医保科：规则梳理、数据抽样、现场核查、协议谈判；

财务科：凭证调阅、发票比对、成本测算、退款操作；

信息科：数据清洗、规则引擎部署、接口改造；

纪检室：约谈、问责、移送线索；

临床科室主任：第一责任人，负责本科室病历、收费、医嘱、耗材四对照。

第三章自查方法与工具

3.1数据准备

①从医保结算系统导出明细数据（字段含就诊ID、项目编码、项目名称、单价、数量、金额、医师、科室、入院时间、出院时间、病种分值、手术编码、耗材编码、发票号）；②从HIS、LIS、PACS、手麻、EMR抽取同一时段源数据；③以就诊ID为主键建立宽表，共1847万条记录。

3.2规则引擎

采用“国家医保局1.0版+省级2.0版+医院3.0版”三级规则库，共1812条规则。

例：规则ID-HLJ2024003“经导管主动脉瓣置换术（TAVR）收取‘主动脉瓣成形术’同时收取‘主动脉瓣置换术’”判定为重复收费，触发条件：项目编码3296+3297同时出现且数量≥1。

3.3抽样比例

住院病历：30天内出院病历100%全量；30天前按DRG权重分层随机抽样5%；门诊大慢病：按人头10%随机；高值耗材：单价≥5000元100%全量；重点药品：国家谈判药、集采药、抗菌药物TOP20100%全量。

3.4现场核查

“四步工作法”：

①病历首页→医嘱→收费清单→发票四单核对；

②高值耗材“一物一码”扫码溯源，扫码失败即视为无库存记录；

③手术患者查看手麻系统记录、手术视频、耗材核销单；

④疑点金额≥5000元必须双人签字、录像存档。

3.5工具

Python3.11+Oracle19c+PowerBI+Tableau2023.1；

NLP模型：BERT-Base-Chinese，用于病历主诊断与收费项目一致性校验；

OCR：腾讯优图，用于识别纸质发票；

区块链：蚂蚁链，用于高值耗材上链存证。

第四章自查发现的主要问题

4.1超标准收费

①普通病房床位费按双人间标准收取，实际入住三人间，涉及2336人次，金额18.7万元；

②新生儿蓝光治疗收取“新生儿监护”同时收取“重症监护”，违反《××省医疗服务价格》第4.2.3条，金额9.4万元。

4.2重复收费

①冠状动脉支架植入术重复收取“球囊扩张”3212例，金额96.4万元；

②全身麻醉同时收取“麻醉中监测”和“麻醉恢复室监护”，金额42.1万元。

4.3分解住院

①同一患者24小时内出入院2次，DRG权重由2.1783拆分为1.0156+1.1627，多获得分值1847分，金额31.2万元；

②肿瘤患者化疗一次住院拆分为“化疗+骨髓抑制”两次住院，金额28.9万元。

4.4串换项目

①将“喉罩通气”串换为“气管插管”，差价280元/次，共1154次，金额32.3万元；

②国产髋关节假体串换为进口，差价1.8万元/套，共37套，金额66.6万元。

4.5虚假结算

①门诊慢特病“高血压Ⅲ级”开具电子处方后未取药，但医保已结算，涉及处方1086张，金额5.7万元；

②互联网医院上传虚假检验报告198份，报销金额3.1万元。

合计违规金额487.6万元，其中2023年1—12月421.3万元，2024年1—3月66.3万元。

第五章整改措施

5.1立行立改（30天内）

①2024年4月10日前完成违规金额487.6万元全额退