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血液透析护理查房

晨交班刚结束，责任护士推着移动查房车进入血透室A区，车上除常规血压计、听诊器、体温枪、血糖仪、指脉氧仪外，还备有便携式超声、干式血气分析仪、一次性穿刺包、碘伏棉签、无菌纱布、弹力绷带、速干手消、记录平板。今日查房目标：对28台透析机、56例患者进行“过筛式”评估，重点锁定新入、高龄、高危及上周出现低血压、心律失常、肌肉痉挛、透析器凝血、穿刺点渗血的“五色”人群。查房路线按“三区两通道”动线逆行，先清洁区、后潜在污染区，最后返回治疗准备间，避免交叉。

第一站：新患者王某，男，52岁，CKD5期，糖尿病肾病，昨日首次透析。责任护士复述病历：干体重标定68kg，透前体重72.4kg，超滤目标4.0L，血流速250ml/min，低分子肝素首剂3000IU，透析液钠138mmol/L，碳酸氢盐32mmol/L，温度36℃。查体：BP158/92mmHg，HR88次/分，SpO?96%，双下肢轻度凹陷性水肿，内瘘侧前臂红肿、压痛，可触及猫喘，听诊杂音3/6级，呈收缩期增强。问题聚焦：①内瘘首次使用即出现局部炎症反应，需鉴别机械性损伤或早期感染；②糖尿病自主神经病变，预测透析中低血压风险高；③首次透析失衡综合征预防。

处置：①立即采内瘘侧静脉端血培养+药敏，局部碘伏湿敷10min后覆无菌纱布，暂停该瘘穿刺，改用临时导管；②下调血流速至200ml/min，超滤率≤600ml/h，阶梯式钠模型138→135→140mmol/L，透析液温度35.5℃；③透前静推50%葡萄糖40ml+10%氯化钙10ml，预防失衡及低钙抽搐；④教育患者透析间期控水3%干体重，示范“一看二摸三听”内瘘自检法，发放30ml注射器做握球训练器。

第二站：长期透析患者李某，女，68岁，透龄11年，今日第2136次透析。主诉夜间小腿抽筋加重。查体：BP132/78mmHg，皮肤干燥脱屑，指甲苍白，膝跳反射减弱。实验室：血钙2.05mmol/L，血磷2.3mmol/L，PTH820pg/ml，Kt/V1.1，URR65%。责任护士分析：①钙磷代谢紊乱，继发性甲旁亢；②透析充分性不足；③超滤量波动大，肌肉灌注下降。

处置：①调整透析液钙1.75mmol/L→1.5mmol/L，避免高钙负荷；②改用高通量透析器，血流速300ml/min，透析液流速500ml/min，延长透析时间30min，目标Kt/V≥1.4；③透中给予50%葡萄糖20ml+10%葡萄糖酸钙10ml静推，立即缓解抽筋；④处方活性维生素D0.25μg隔日口服，磷结合剂随餐嚼服，夜间加用西那卡塞25mg；⑤指导患者每日磷摄入800mg，蛋白质1.2g/kg，示范“低磷奶茶”——用低蛋白米、脱脂奶、咖啡调味剂制作；⑥建立“抽筋日记”，记录发生时间、部位、持续时长、缓解方式，一周后回访。

第三站：青年男性张某，35岁，多囊肾，今日透析第30分钟突发视物模糊、打哈欠、便意感，BP88/50mmHg，HR118次/分，SpO?99%，神志清楚。立即停超滤，头低脚高位，快速回输0.9%氯化钠200ml，指压内瘘无渗血。责任护士复盘：透前体重69.5kg，干体重67kg，超滤率1.0L/h，血流速300ml/min，透析液钠138mmol/L，温度36.5℃，未进食早餐。

处置：①考虑容量相关低血压，立即下调血流速至200ml/min，透析液钠调至140mmol/L，温度35℃，给予50%葡萄糖40ml静推；②15min后血压回升至102/60mmHg，恢复超滤0.3L/h，阶梯上调；③透后复评干体重，下调0.3kg；④教育患者透析日必须进食，避免空腹，推荐“三明治公式”：两片全麦面包+煎蛋+生菜，既补能量又控磷；⑤指导患者穿医用弹力袜，增加静脉回流；⑥预约心脏彩超，评估收缩功能及心包积液。

第四站：导管相关感染预警病例。患者赵某，女，45岁，带隧道带涤纶套导管（TCC）透析8个月，昨日透后发热38.2℃，寒战，导管口渗液。查体：导管口皮肤发红，触痛阳性，隧道段无波动感。血常规WBC12×10?/L，中性粒细胞85%，CRP78mg/L。责任护士立即双人核对，留取导管动静脉端及外周血培养，肝素帽、敷料全套更换，碘伏湿敷10min，覆含银离子敷料，加压固定。

处置：①经验性万古霉素1g静滴后透析，透后追加0.5g，覆盖革兰阳性菌；②联系血管通路组，超声评估导管纤维鞘，必要时尿激酶封管；③每日查房监测体温、导管口情况，48h后根据药敏降阶梯；④向患者演示“导管口三步护理”——洗手、提管、喷雾（含氯己定），避免淋浴时浸水，使用防水贴膜；⑤建立导管日历，记录换药日期、敷料类型、局部体征、体温曲