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定点医疗机构医保管理制度

一、总则

（一）立法目的与依据

为规范定点医疗机构医疗服务行为，加强医保基金使用管理，保障参保人员合法权益，促进医保制度可持续发展，根据国家及地方医疗保险相关法律法规、政策规定以及定点医疗机构服务协议，结合本机构实际，制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于本医疗机构内所有与医疗保险服务相关的科室、部门及其工作人员，包括临床、医技、药剂、收费、信息、管理等部门。

（三）基本原则

1.以人民健康为中心：坚持把维护人民健康放在首位，为参保人员提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。

2.依法依规、诚信履约：严格遵守医保法律法规和政策规定，恪守定点服务协议，诚信经营，规范服务。

3.合理施治、保障基本：严格执行医疗服务诊疗规范，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，优先选择基本医疗保险目录内安全有效、经济适宜的诊疗项目和药品、耗材。

4.精细管理、提升效能：建立健全内部医保管理机制，强化过程监管，优化服务流程，提高医保基金使用效率和医疗服务质量。

二、组织机构与职责

（一）医保管理部门

医疗机构应设立专门的医保管理部门（如医保科或医保办），配备足够数量的专职管理人员。该部门是医疗机构医保管理工作的职能部门，负责统筹、协调、指导、监督本机构各项医保管理制度的落实。

（二）主要职责

1.政策执行与解读：负责国家、省、市医保政策法规的收集、整理、解读与传达，确保医疗机构内部各部门准确理解和执行。

2.制度建设与完善：组织制定和修订本机构内部医保管理制度、操作流程，并监督实施。

3.协议管理：负责与医保经办机构签订和履行定点服务协议，处理协议履行中的相关事务。

4.培训与宣传：组织开展针对医务人员、参保患者的医保政策培训和宣传咨询工作。

5.日常审核与监控：对医疗服务行为、医疗费用结算、医保目录执行等情况进行日常审核与动态监控，及时发现并纠正违规行为。

6.数据分析与反馈：负责医保运行数据的统计、分析与上报，为医疗机构决策提供数据支持，并向临床科室反馈医保管理中存在的问题及改进建议。

7.投诉处理与争议协调：受理参保患者关于医保方面的咨询与投诉，协调处理与医保经办机构之间的争议。

8.医保基金管理：配合财务部门做好医保基金的申领、核算与管理工作，关注基金运行风险。

（三）临床科室职责

各临床科室主任为本科室医保管理第一责任人，应指定专人（如医保专管员）协助开展本科室医保管理工作，确保医保政策在本科室的有效执行，规范医疗服务行为，配合医保管理部门的检查与考核。

三、医保政策执行与培训

（一）及时传达与学习

医保管理部门应建立医保政策快速传达机制，确保国家和地方最新的医保政策、管理要求能在第一时间传达到各相关科室和人员。定期组织专题学习，确保管理层和执行层对政策的理解一致。

（二）全员培训与考核

将医保政策、管理制度及操作规范纳入医务人员岗前培训和在岗继续教育内容。针对不同岗位人员（如医生、护士、药师、收费员）开展差异化培训，确保其掌握本职工作相关的医保知识。可定期组织医保知识考核，考核结果可与绩效考核挂钩。

四、医疗服务行为规范

（一）严格执行诊疗规范

医务人员应严格遵守国家和行业制定的临床诊疗指南、技术操作规范和临床路径，坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则。优先选择医保目录内的药品、诊疗项目和医用耗材。

（二）规范病历书写与管理

病历是医保支付和监管的重要依据，必须做到真实、完整、规范、及时。病历内容应能清晰反映患者病情、诊断依据、诊疗过程、用药情况（包括用法用量）、检查结果及医嘱执行情况。对于医保支付有特殊规定的病种或治疗方式，应按要求在病历中作详细记录。

（三）严格掌握入出院标准

严格按照国家和地方制定的出入院标准执行，准确掌握参保患者的入院指征和出院标准。严禁分解住院、挂床住院、冒名住院等违规行为。对符合出院条件的患者应及时办理出院手续。

（四）加强处方管理与点评

严格执行处方管理办法，处方开具应符合适应症、用法用量规范。建立健全处方点评制度，重点点评医保目录药品的使用情况，特别是抗生素、辅助用药、高价药品的使用合理性，对不合理用药及时干预。

（五）合理使用医用耗材与检查检验

严格控制高值医用耗材的使用，坚持临床必需、安全有效、经济适宜的原则。检查检验项目的开具应与患者病情相符，避免不必要的重复检查和过度检查。

五、医保基金使用管理

（一）规范医疗收费行为

严格按照国家和地方规定的医疗服务项目和收费标准进行收费，严禁自立项目、分解项目、超标准收费、重复收费等违规收费行为。收费项目与医嘱、病程记录、检查结果应相符。

（二）准确申报与结算

医保管理部门及收费部门应准确、及时地向医保经办机构申报参保患者的医疗费用。确保申报数据的真实性、完整