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腹腔引流护理技术服务规范及标准

一、护理评估规范

护理评估是腹腔引流护理的首要环节，需贯穿置管前、置管中及拔管后的全周期，通过系统性评估为后续护理措施提供依据。

（一）置管前评估

1.患者基础状况：需重点采集生命体征（体温、心率、血压、呼吸频率）、意识状态、疼痛评分（采用数字评分法或视觉模拟评分法）、营养状况（白蛋白水平、体重指数）及凝血功能（血小板计数、凝血酶原时间）。若患者存在凝血功能障碍（如血小板＜50×10?/L或INR＞1.5），需提前与医生沟通调整置管时机或采取预防性止血措施。

2.引流指征评估：明确腹腔引流的必要性，重点观察腹部体征（如腹胀程度、腹肌紧张度、压痛反跳痛范围）、腹腔感染指标（C反应蛋白、降钙素原）及影像学结果（超声或CT提示腹腔积液、脓肿或吻合口瘘）。需区分治疗性引流（如感染灶引流、吻合口瘘控制）与预防性引流（如术后渗血渗液预防），不同指征对应护理重点不同（治疗性引流需更严格监测引流量及性质变化，预防性引流需关注早期拔管时机）。

3.局部解剖与皮肤评估：触诊确定引流区域皮肤完整性（有无红肿、破损、瘢痕）、皮下组织厚度及腹腔内脏器位置（避免损伤肠管、血管）。对于多次手术患者，需结合既往手术记录判断粘连情况，协助医生选择最佳置管位置（通常选择腹腔最低位或感染灶邻近区域，避开腹直肌、肋缘下血管丛）。

（二）置管中动态评估

置管过程中需持续监测患者反应，包括面色、心率、血压变化（若出现心率增快＞20次/分或血压下降＞20mmHg，需暂停操作并排查迷走神经反射或出血）；观察置管深度（通常成人腹腔引流管置入深度为5-8cm，需标记体外刻度）及引流液初始性状（如血性液需判断是否为损伤性出血或活动性出血，脓性液需留取标本送检）。

（三）置管后持续评估

每日至少2次系统评估：①引流管固定状态（有无松动、移位）；②引流液量、色、质、味（见“引流液观察规范”）；③局部皮肤（有无渗液、红肿、湿疹）；④患者主诉（如引流部位疼痛加重、发热、腹胀）；⑤全身状态（体温、白细胞计数、C反应蛋白）。

二、操作前准备规范

（一）环境准备

操作环境需符合无菌要求，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。非紧急情况下，置管操作应在治疗室或清洁病房进行，避免人员频繁走动；紧急床边置管时需拉上隔帘，减少人员聚集，操作区域使用无菌治疗巾铺巾，范围至少大于15cm×15cm。

（二）用物准备

1.基础用物：无菌治疗包（含弯盘、镊子、棉球）、碘伏消毒液（0.5%有效碘）、75%酒精、无菌手套（检查有效期及包装完整性）、无菌纱布（6层以上）、透明敷贴（3MTegaderm或同类产品，尺寸≥10cm×12cm）、引流袋（抗反流型，容量500ml或1000ml，检查管道有无裂缝、接口是否紧密）、胶布（低敏性，如3M纸胶布）、止血钳（2把，无锈迹）、剪刀（无菌）。

2.特殊用物：根据置管方式选择（如超声引导下置管需准备超声探头无菌套、耦合剂；经皮穿刺置管需准备穿刺针、导丝、扩张器；手术中置管需确认引流管类型及长度）。负压引流需额外准备负压装置（中心负压或负压球，调节负压至8-12kPa，避免过高导致组织损伤）。

（三）人员准备

操作护士需完成外科护理培训，掌握腹腔解剖知识及引流管类型（如普通橡胶管、硅胶管、双套管、三腔冲洗管）。操作前严格执行手卫生（七步洗手法，时间≥40秒），戴无菌手套时避免接触非无菌区域，若手套破损立即更换。

（四）患者准备

1.心理干预：向患者及家属解释引流目的、过程及配合要点（如置管时保持体位、避免突然咳嗽），缓解焦虑情绪（可采用图片或模型演示引流管作用）。

2.体位调整：根据置管部位选择体位（如盆腔引流取半卧位，膈下引流取患侧半卧位），充分暴露操作区域，背部及膝下垫软枕保持舒适，必要时约束躁动患者（需家属知情同意）。

3.皮肤清洁：用温水清洁置管区域皮肤，去除油脂、汗液及毛发（避免刮伤，可用备皮刀或脱毛膏），范围大于敷贴覆盖面积（上至肋缘下，下至髂前上棘，左右超过中线10cm）。

三、置管后护理核心规范

（一）固定与标识管理

1.双重固定法：

-缝线固定：对手术中置管患者，需检查医生是否已用可吸收线在皮肤外2cm处行荷包缝合或“8”字缝合，确保引流管与皮肤固定紧密（缝线无松脱，线结无切割皮肤）。

-胶布固定：采用“高举平台法”，取3M纸胶布3条（长10cm），第一条横向粘贴于引流管与皮肤交界处（避免直接压迫皮肤），第二条与第三条呈“人”字形交叉粘贴于第一条胶布上，延伸固定于腹壁皮肤（胶布需覆盖引流管体外段5cm，避免管道打折）。

-辅助固定：对活动度大的患者