卫生保健信息收集制度.docxVIP

卫生保健信息收集制度

一、制度建立的重要性与目的

卫生保健信息的有效收集是现代医疗服务体系高效运转的基石，也是提升医疗质量、保障患者安全、优化资源配置的前提。为规范我院卫生保健信息的收集行为，确保信息的真实性、准确性、完整性、及时性与安全性，保护患者隐私及信息安全，促进信息的合理利用与共享，特制定本制度。

二、适用范围与基本原则

(一)适用范围

本制度适用于我院所有科室及医务人员在提供医疗、预防、保健、康复等服务过程中涉及的卫生保健信息收集活动。

(二)基本原则

1.患者为本，尊重隐私：信息收集应以保障患者健康权益为出发点，充分尊重患者知情权与隐私权，未经患者同意或法律授权，不得擅自收集、泄露患者个人敏感信息。

2.依法依规，规范操作：严格遵守国家及地方关于医疗卫生信息、个人信息保护的法律法规，确保信息收集行为合法合规。

3.准确及时，真实完整：收集的信息应客观反映实际情况，做到数据准确、记录及时、内容真实、要素完整。

4.最小必要，安全保密：仅收集与诊疗活动直接相关的必要信息，采取严格的安全保密措施，防止信息泄露、丢失或被滥用。

5.合理利用，持续改进：收集的信息应用于提升诊疗质量、优化服务流程、支持科学决策及医学研究，并根据实际应用情况持续改进收集工作。

三、信息收集的范围与内容

卫生保健信息收集范围应严格限定在为患者提供诊疗服务所必需的范围内，主要包括但不限于：

1.患者基本身份信息：如姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、联系方式、住址等。

2.健康与疾病相关信息：

*主诉与现病史：患者就诊的主要原因、症状、发生时间、发展过程等。

*既往史：包括既往疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。

*个人史与家族史：如生活习惯、职业暴露、烟酒史、家族遗传病史等。

*体格检查信息：各项体格检查的客观记录。

*辅助检查信息：实验室检验结果、影像学检查报告、病理检查报告等。

*诊断信息：包括主要诊断、次要诊断、并发症、合并症等。

*治疗信息：如药物治疗（名称、剂量、用法、疗程）、手术治疗、物理治疗、康复治疗等。

*预防保健信息：如疫苗接种史、健康体检结果、慢性病管理信息等。

3.医疗服务过程信息：如就诊科室、接诊医师、诊疗日期、住院天数、费用信息（限于必要的统计分析）等。

4.知情同意与授权信息：患者对诊疗方案、特殊检查、特殊治疗、手术等的知情同意书，以及信息使用授权等。

四、信息收集的渠道与方法

1.患者本人或其监护人/授权委托人提供：通过问诊、问卷调查、填写表格等方式直接获取。医务人员应耐心解释，引导患者准确提供信息。

2.医务人员采集与记录：包括体格检查、观察病情变化、记录诊疗操作过程等。

3.查阅病历及相关医疗文书：对于复诊患者或转诊患者，应查阅既往病历资料，确保信息的连续性。

4.信息系统提取：从医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等内部系统中提取已有的结构化和非结构化信息。

5.外部机构或来源：在获得患者授权或法律允许的情况下，可从其他医疗机构、疾控中心、公共卫生机构等获取相关信息，如传染病报告信息、区域健康档案信息等。

五、信息收集的质量要求

1.规范性：信息记录应使用规范的医学术语、通用的计量单位和标准的代码（如ICD编码、CPT编码）。

2.清晰性：字迹工整（手写时），语句通顺，无歧义，易于理解和辨认。

3.准确性：确保所收集信息与事实相符，避免错误或误导性描述。对不确定的信息应及时核实。

4.完整性：按照相关规范和表格要求，完整填写各项信息，避免遗漏关键要素。

5.及时性：信息收集应在诊疗活动过程中及时完成，避免事后回忆导致的偏差。

6.一致性：同一患者的信息在不同记录载体和不同时期应保持一致，如有变更需及时更新并注明原因。

7.可追溯性：重要信息的来源、采集时间、采集人均应清晰可查。

六、信息安全与保密管理

1.责任落实：明确各科室及相关人员在信息收集和管理中的安全责任。

2.权限控制：严格执行信息系统访问权限管理，确保医务人员仅能访问其职责范围内所需的患者信息。

3.安全培训：定期对医务人员进行信息安全和保密意识培训，使其了解相关法律法规和医院规定。

4.技术防护：采取加密、访问控制、病毒防护、数据备份等技术措施，保障信息系统和数据的安全。

5.信息脱敏：在用于非诊疗目的（如教学、科研）时，应对患者个人身份信息进行必要的脱敏处理。

6.禁止行为：严禁私自复制、摘抄、传播、泄露患者信息；严禁将患者信息用于与诊疗无关的目的。

7.应急处置：