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术后胃瘫护理查房

晨交班结束，责任护士把移动查房车推到36床床尾，屏幕亮起的是患者昨夜3点到今晨7点的胃肠减压量曲线：墨绿色液体320ml，较前一日减少90ml，但5点—6点间出现40ml咖啡样液体。夜班护士在记录里备注“无诉腹痛，血压118/72mmHg，心率88次/分”。我轻轻掀开被角，患者半卧35°，腹部软，切口敷料干燥，鼻胃管固定胶布有卷边，鼻腔黏膜略充血。我抬眼问责任护士：“胶布多久没换了？”她答：“前晚。”我点头，示意开始今日胃瘫专项查房。

一、床旁即时评估：从“看、问、触、听”到数字量化

1.看：患者面色略苍白，结膜轻度贫血，舌面中央两条纵向裂纹，舌苔薄白，提示胃液丢失导致隐性脱水及维生素B族缺乏；踝部轻度凹陷性水肿，血清白蛋白28g/L，已连输3天20%白蛋白50ml，但水肿未消，考虑毛细血管渗漏+低钠协同作用。

2.问：昨夜睡眠4小时，因胃管不适反复醒来；口渴感VAS4分；无恶心，但自述“喉咙像塞了团棉花”，声音嘶哑，考虑胃管刺激喉返神经末梢。

3.触：手测腹壁温度，脐上2cm处比剑突下高0.8℃，提示残胃局部淤血；轻叩上腹，鼓音区大于6cm，提示胃内气体潴留；Murphy征阴性，排除胆囊炎症加重胃瘫。

4.听：脐右3cm处听诊3min，肠鸣音2次/分，音调低钝；左下腹偶可闻及高调“滴答”音，提示空肠上段局灶性痉挛。

5.数字：昨夜尿量950ml，尿比重1.030，尿钠18mmol/L，提示肾前性少尿；今日晨起体重较术前下降4.2kg，但较昨日上升0.3kg，考虑白蛋白输注+隐性水潴留。

二、护理诊断与优先级排序

1.营养失衡：低于机体需要，与胃排空延迟、持续胃肠减压有关（最高优先级）。

2.潜在电解质紊乱：低钾、低镁、低磷风险，与胃液丢失、摄入不足、利尿剂使用有关。

3.咽喉黏膜完整性受损：与长期鼻胃管摩擦、口干、吞咽反射抑制有关。

4.睡眠形态紊乱：与胃管不适、病房光线、焦虑有关。

5.知识缺乏：患者及家属对胃瘫恢复周期、居家喂养过渡认知不足。

三、目标设定与可量化指标

1.两周内实现肠内营养（EN）热卡≥25kcal/kg·d，蛋白≥1.2g/kg·d，血糖6—10mmol/L。

2.72h内血钾≥3.8mmol/L，镁≥0.8mmol/L，无QTc延长。

3.口腔黏膜评分（OMRS）≤1分，鼻腔压疮风险Braden子项“潮湿”≤2分。

4.夜间连续睡眠≥5h，觉醒次数≤2次。

5.出院前患者能复述“三步鼻饲过渡”原则，家属能独立操作泵管冲洗。

四、干预措施：从循证到床旁微创新

（一）胃肠减压精细化管理

1.负压调控：改变传统“持续?80mmHg”一刀切，采用“梯度递减”——术后1—3d?60mmHg，4—6d?40mmHg，7d后改为自然重力引流，每班记录颜色、量、黏稠度。

2.管腔冲洗：每8h用38℃灭菌水10ml脉冲式冲管，避免冷水刺激迷走神经反射性胃痉挛；冲管前抽尽胃液，冲后5min再抽，记录“回吸量”作为胃排空半定量指标，若回吸量≤前1h引流量的30%，提示胃动力开始恢复。

3.口腔替代引流：夜间22:00—06:00暂停负压，改用“口腔—胃双通路”法，把胃管末端置于患者口角低位收集袋，减少鼻咽刺激，同时利用体位重力引流。试行2晚后，患者自述咽喉痛从VAS6分降至2分，夜间觉醒减少1次。

（二）阶梯式肠内营养启动方案

1.第0天（术后48h内）：仅保留胃管减压，经外周静脉补充100g葡萄糖+20g脂肪乳，减少胃负荷。

2.第1天：经鼻肠管（螺旋型，床旁盲放）试泵5%葡萄糖250ml，泵速20ml/h，每2h回抽肠液pH，若≥7且颜色清亮，视为通过Treitz韧带。

3.第2天：改用等渗短肽型EN，泵速30ml/h，每6h监测胃残留，若≤100ml则递增10ml/h；同时给予甲氧氯普胺10mg静脉q8h，联合多潘立酮栓剂30mg睡前，减少多巴胺D2受体对胃体抑制。

4.第4天：泵速达60ml/h后，改用整蛋白纤维型EN，添加5g谷氨酰胺/500ml，降低肠黏膜通透性；同步监测前白蛋白，每日上升2mg/dl视为合成代谢启动。

5.第7天：若24h胃残留总量≤300ml，尝试夹闭胃管2h，观察有无腹胀、恶心；夹闭成功6h后，拔除胃管，改用“小口啜饮”