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骨科临床诊疗指南（2025版）

一、创伤性骨折诊疗规范

（一）评估与诊断

创伤性骨折的精准评估需遵循三要素原则：病史采集、体格检查、影像学判读。病史需重点记录致伤机制（高能量/低能量）、伤后时间、合并症状（如神经功能障碍、血管损伤）及基础疾病（如骨质疏松、糖尿病）。体格检查应关注局部肿胀程度、皮肤完整性（Gustilo分型依据）、反常活动、远端血运（毛细血管充盈时间、足背/桡动脉搏动）及神经功能（感觉、肌力、反射）。

影像学检查以X线为初筛，需包含正侧位及邻近关节；CT三维重建是复杂骨折（如骨盆、髋臼、关节内骨折）的关键评估手段，可清晰显示骨折块移位、关节面塌陷程度；MRI用于隐匿性骨折（如股骨颈应力骨折）及软组织损伤（如韧带、半月板）的鉴别。

（二）治疗策略

1.急救与早期处理：遵循生命优先原则，合并多发伤时需多学科协作（创伤外科、ICU），优先处理危及生命的损伤（如开放性气胸、腹腔出血）。开放性骨折需在6-8小时内完成清创，污染严重或就诊延迟者可延长至24小时，遵循彻底清创、保留血运原则，避免过度切除软组织。

2.闭合复位与外固定：适用于稳定性骨折（如儿童青枝骨折、无移位的桡骨远端骨折）或全身情况差无法耐受手术者。外固定选择需根据骨折部位调整：前臂骨折推荐小夹板（需动态调整松紧度），下肢长骨骨折可选用石膏托（避免环形石膏导致的筋膜室综合征），骨盆骨折可使用外固定架临时固定以控制出血。

3.切开复位内固定：适用于不稳定性骨折（如粉碎性骨折、关节内骨折）、合并神经血管损伤需探查者。内固定材料选择需符合生物力学要求：股骨颈骨折优先空心螺钉（3枚呈倒三角分布），股骨干骨折推荐髓内钉（闭合复位，保护血运），关节内骨折（如胫骨平台）需解剖复位并植骨（自体骨或人工骨替代材料）以恢复关节面平整。

4.特殊人群处理：

-骨质疏松性骨折：需在固定同时抗骨质疏松治疗（双膦酸盐类药物+活性维生素D），内固定选择需增加锚定力（如锁定钢板、骨水泥强化）；

-儿童骨折：遵循生长塑形原则，允许一定成角（肱骨髁上骨折≤15°、股骨骨折≤20°），优先闭合复位，避免骨骺损伤（Salter-Harris分型Ⅲ、Ⅳ型需解剖复位）。

（三）术后管理与康复

术后24小时内启动多模式镇痛（非甾体抗炎药+阿片类药物+局部神经阻滞），目标是静息痛≤3分（NRS评分）。早期活动（术后24-48小时）可预防深静脉血栓（DVT），高风险患者需联合机械预防（间歇充气加压装置）与药物预防（低分子肝素，术后12-24小时开始）。

康复训练分三阶段：

-早期（术后1-2周）：以肌肉等长收缩、未固定关节活动为主（如股四头肌收缩、踝泵运动），避免骨折端应力；

-中期（术后3-6周）：逐步增加关节活动度（CPM机辅助）及部分负重（根据X线骨痂生长情况，从1/4体重开始）；

-晚期（术后6周后）：强化肌力训练（抗阻运动）、平衡功能及日常活动能力，直至恢复伤前功能。

二、退行性骨关节炎诊疗路径

（一）诊断标准

参照美国风湿病学会（ACR）2020年修订标准，满足以下≥3项可诊断：

-年龄≥45岁；

-活动时关节痛；

-晨僵≤30分钟；

-关节摩擦感（体检）；

-影像学显示关节间隙狭窄、骨赘形成（Kellgren-Lawrence分级≥2级）。

（二）阶梯化治疗

1.基础治疗（Ⅰ级推荐）：

-生活方式干预：体重管理（BMI控制在18.5-24.9）、避免爬楼梯/深蹲等关节负重运动，推荐游泳、骑自行车；

-物理治疗：热敷（40-45℃，每次20分钟）、经皮电神经刺激（TENS）改善疼痛；

-辅助器具：膝关节OA患者使用外侧楔形鞋垫（适用于内翻畸形），髋关节OA可使用腋杖（减轻患侧负重）。

2.药物治疗（Ⅱ级推荐）：

-一线药物：非甾体抗炎药（NSAIDs）首选选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布，200mg/日），需评估胃肠道/心血管风险（高风险者联用PPI）；

-二线药物：关节腔注射（玻璃酸钠，每周1次×5次；糖皮质激素，每年≤3次），适用于NSAIDs效果不佳者；

-新兴治疗：富血小板血浆（PRP）注射（证据等级B），推荐用于早中期OA（K-L2-3级），需严格无菌操作。

3.手术治疗（Ⅲ级推荐）：

-保关节手术：胫骨高位截骨术（HTO）适用于膝关节内翻畸形（内翻角≤15°）、年龄≤65岁、外侧间室正常者；髋关节周围截骨术（PAO）用于髋臼发育不良继发OA；

-关节置换术：全膝关节置换（TKA）指征为疼痛影响生活、K-L4级、保守