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医疗保障常见病培训总结2026

医保政策深度解析

门诊慢特病新政要点：2023年门诊慢特病累积计算一次起伏线为00

3

元，支付比例60%，建档立卡贫困群众最高限额提高20%。

慢特病种分类管理：包含糖尿病、高血压等30种病种，实行分类管理，

其中重大疾病7种，长期用药慢性疾病19种(A类8B

种、类4种、

C类7种）。

不同类别年度限额：不同类别慢特病年度限额不同，如A类封顶线普

通户2000元，贫困户2400元；重大疾病中，慢性肾功能衰竭腹膜、

血液透析本年度报销额度普通户5万，贫困户6万。

重大疾病专项保障机制：针对透析、恶性肿瘤、器官移植等7类重大疾

病有特殊报销政策，贫困人口在重大疾病报销上有倾斜。

支付范围负面清单管理

服务项目类拒付：挂号费、院外会诊费等特需医疗服务，如患者要求点

名手术附加费，医保拒付。

非疾病治疗项目类拒付：各种美容、健美项目等，如患者进行美容整形

手术，费用不在医保支付范围。

诊疗设备及医用材料类拒付：应用PET、电子束CT等大型医疗设备

进行的检查、治疗项目等，如患者使用PET-CT检查，医保不予支付。

治疗项目类拒付：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目等，如患

者进行科研性诊疗项目，医保不承担费用。

其他拒付项目：各类器官或组织移植的器官源或组织源等，如患者进行

近视眼矫形术，费用无法医保报销。

慢性病管理实务操作

资格认定全流程拆解

患者向所在医疗机构提交由医院出具的慢性病诊断证明。

医疗机构对患者病情进行专业评估和审核。

患者准备本人身份证、社保卡等相关材料，并进行材料完整性检查，然

后提交给医保部门，审核通过后在医保系统中登记备案。

智能审核预警机制

超晕开药监测：医保系统实时监测患者开药情况，若超过规定用药量，

系统自动预警拦截。

重复检查拦截：对短期内重复进行相同检查的行为，系统识别并拦截。

异常费用预警：当医疗费用出现异常波动，系统及时预警。

违规行为追溯：对已发生的异常行为，系统可追溯查询。

跨年度费用结转策略

患者要了解当地医保政策规定的年度报销限额，与医生保持沟通，根据

年度限额和病情调整治疗方案，合理规划用药，避免年底突击开药，同

时关注医保政策关千跨年度费用结转的规定。

基层诊疗规范实践

20种常见病路径管理

以糖尿病、高血压等常见疾病为例，展示标准化诊疗流程图，明确各疾

病诊疗过程中的关键质控节点，并分享实际应用案例。

合理用药监控体系

构建抗生素分级使用的数字化管理模型，建立辅助用药动态监测模型，

并介绍模型应用效果评估方法。

医患沟通标准话术

制定检查必要性解释模板和自费项目告知模板，列举沟通模板适用的具

体场景及灵活运用方式。

药品保障创新机制

2024国谈药品全景解读

024年国家医保目录调整新增91种药品，其中肿瘤用药26个（含

2

4个罕见病），罕见病治疗药物有13个，覆盖多种遗传代谢病，慢性

病用药新增15个（含2个罕见病）

。

双通道供给模式优化

建立定点医院与特药药房之间高效的处方流转系统，搭建信息共享平台，

对千需要冷链运输的药品，制定协同配送方案。

支付标准动态调整

建立带矗采购中选药品价格联动机制，医保支付价测算综合考虑多方面

因素，动态调整支付标准有助千适应市场变化，提高医保基金使用效率。

典型案例实战解析

糖尿病并发症报销争议

目录归属判定：不同治疗项目和药品可能归属不同医保目录，若目录归

属不清晰易引发报销争议