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口腔专科诊所局部麻醉知情同意书.docx

口腔专科诊所局部麻醉知情同意书

患者基本信息确认

姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________（仅用于紧急联络，诊所严格保密）

一、局部麻醉实施前评估说明

为保障麻醉安全，医生将通过以下步骤全面评估您的身体状况及麻醉适应性，您的配合将直接影响麻醉效果与安全性，请务必如实告知相关信息：

（一）医生需完成的评估内容

1.病史采集：详细询问您的全身健康状况（如高血压、糖尿病、心脏病、肝肾疾病等）、过敏史（尤其是药物、食物或麻醉药品过敏史）、近期感染或炎症（如感冒、口腔溃疡）、凝血功能异常（如易出血、瘀斑）及精神系统疾病（如癫痫、焦虑症）。

2.用药核查：确认您当前使用的药物（包括处方药、保健品、中药及抗凝血药物如阿司匹林、华法林等），部分药物可能影响麻醉效果或增加出血风险，需提前调整或暂停。

3.口腔局部检查：评估拟麻醉区域的黏膜状态（有无破损、炎症、肿胀）、牙齿及牙周组织情况（如急性感染需暂缓麻醉），以及解剖结构特殊性（如血管神经走行变异）。

4.特殊人群评估：若您为孕妇（尤其妊娠前3个月或后3个月）、哺乳期女性、儿童（需根据年龄调整麻醉药物剂量及注射方式）、老年人（需关注肝肾功能衰退对药物代谢的影响），医生将综合评估麻醉风险并制定个性化方案。

（二）患者需如实告知的关键信息

请您确认以下内容并签字（□为勾选项，需手写补充未标注内容）：

□无药物/食物过敏史；□有过敏史（具体：__________）；

□无高血压/糖尿病/心脏病等系统性疾病；□有（具体：__________，当前控制情况：__________）；

□未服用抗凝血药物/激素类药物/免疫抑制剂；□正在服用（具体：__________，每日剂量：__________）；

□无凝血功能异常（如鼻出血不止、皮下瘀斑）；□有（具体：__________）；

□无精神系统疾病或长期使用镇静类药物；□有（具体：__________）；

□非妊娠/哺乳期；□妊娠（孕周：__________）/哺乳期（产后：__________月）；

□无其他需说明的特殊情况（如近期饮酒、吸烟史，酒精可能增强麻醉药物毒性）；□有（具体：__________）。

二、局部麻醉实施过程概述

口腔局部麻醉是通过将麻醉药物注射至神经末梢或神经干周围，暂时阻断痛觉传导的技术。根据治疗需求，可能采用以下一种或多种方式：

1.表面麻醉：将麻醉药物（如复方利多卡因乳膏）涂抹于黏膜表面，适用于表浅操作（如牙周探诊、小范围活检），麻醉深度约2-3mm，起效时间1-5分钟，持续30-60分钟。

2.浸润麻醉：将药物注射至手术区域周围组织（如牙龈、骨膜下），适用于前牙区或牙槽骨较薄的后牙区，麻醉范围局限，起效时间2-5分钟，持续1-2小时。

3.阻滞麻醉：将药物注射至神经干附近（如下牙槽神经、腭前神经），适用于后牙区或大范围手术，麻醉范围广（可能涉及同侧下唇、舌尖麻木），起效时间5-10分钟，持续2-3小时（部分长效药物可达4-6小时）。

麻醉操作全程由具备资质的口腔医师或麻醉医师执行，严格遵循无菌原则（注射区域消毒、使用一次性针管），药物剂量根据您的体重、年龄、健康状况及手术需求精准计算（成人单次局麻药物最大安全剂量：利多卡因为4.4mg/kg，阿替卡因为7mg/kg）。

三、局部麻醉风险与并发症说明（必知内容）

尽管局部麻醉在口腔临床中安全性较高（严重并发症发生率＜0.1%），但受个体差异、操作复杂性及药物特性影响，仍可能出现以下情况，需您充分理解：

（一）常见轻微反应（发生率约5%-15%，多可自行缓解或简单处理）

1.注射痛：进针时可能因针尖刺激或药物推注压力产生短暂刺痛（疼痛评分约2-4分，类似静脉采血），医生将通过缓慢推注、选择细针头（如30G）及表面麻醉预处理减轻不适。

2.局部血肿：因刺破血管（如上唇动脉、翼静脉丛）导致，表现为注射区域肿胀、瘀青，多发生于腭部或颊脂垫区。处理方式：立即压迫止血（10-15分钟），24小时内冷敷，24小时后热敷，通常1-2周吸收。

3.暂时性感觉异常：麻醉药物扩散可能导致同侧下唇、舌尖、颊黏膜麻木或味觉迟钝，属于正常现象，多在2-4小时内随药物代谢消退。若超过6小时未缓解，需及时复诊（可能为药物水肿压迫神经）。

4.恶心或头晕：少数患者因紧张、空腹或药物轻微吸收（如利多卡因入血浓度＜5μg/ml时）出现，表现为短暂头晕、恶心，通过保持卧位、深呼吸、饮用温水多可缓解。