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腰椎间盘突出症椎间盘镜下微创手术操作规范

腰椎间盘突出症椎间盘镜下微创手术（MicroendoscopicDiscectomy,MED）是针对腰椎间盘突出症的精准微创治疗技术，其核心在于通过小切口结合内镜系统实现可视化操作，最大程度保留脊柱稳定性并减少组织损伤。该技术对术者解剖认知、器械操作及围术期管理要求较高，需严格遵循规范化流程以保障疗效、降低并发症风险。以下从术前评估、术中操作、术后管理及并发症处理四方面详细阐述规范化操作要点。

一、术前评估与准备

（一）严格掌握手术适应症与禁忌症

适应症需同时满足以下条件：①腰椎间盘突出症病史≥6周，经系统保守治疗（包括药物、物理治疗、康复训练）无效；②出现明确神经根受压症状（如单侧或双侧下肢放射性疼痛、麻木，直腿抬高试验阳性）或马尾神经综合征（如鞍区感觉减退、二便功能障碍）；③影像学（MRI或CT）显示椎间盘突出（包括突出型、脱出型或游离型）与临床症状、体征定位一致，且突出物未完全钙化（钙化严重者需结合椎板咬骨钳辅助）。

禁忌症包括：①严重心、肺、肝、肾等脏器功能不全无法耐受麻醉；②腰椎感染（如结核、化脓性脊柱炎）或肿瘤；③腰椎严重不稳（动力位X线示椎体滑移＞3mm或成角＞10°）需同期融合者；④精神疾病无法配合手术；⑤局部皮肤感染或严重肥胖（BMI＞35kg/m2，可能影响通道建立）。

（二）精准影像学定位与解剖预演

术前需完成腰椎正侧位X线（评估脊柱序列、椎间隙高度）、CT（观察骨赘、钙化、椎弓根间距）及MRI（明确突出类型、神经受压程度、椎间盘信号）三项检查。重点标注责任椎间隙（如L4-5或L5-S1），在CT或MRI上测量椎间隙后缘至后正中线距离（通常L4-5为10-12mm，L5-S1为8-10mm），以此确定手术入路的体表投影。

术前需在患者俯卧位下标记手术节段：以髂嵴连线定位L4棘突，向上/下数至责任椎间隙，C臂机正位透视确认棘突中点与椎间隙中心，旁开后正中线1.5-2cm（避开骶棘肌外侧缘）标记切口位置，避免因体位变化导致定位偏差。

（三）患者与器械准备

患者准备：术前8小时禁食水，术区备皮范围上至T12棘突，下至骶尾部，两侧至腋后线。预防性使用抗生素（如头孢呋辛1.5g）于切皮前30分钟静脉输注，过敏者改用克林霉素0.6g。

器械准备：需确保MED系统（包括0°或30°内镜、光源、摄像系统、冲洗泵）、手术器械（逐级扩张管6-16mm、工作通道、髓核钳、垂体钳、双极电凝、神经拉钩、射频消融电极）功能正常。重点检查内镜清晰度（术前用防雾液处理镜面）、冲洗泵压力（维持80-100mmHg，避免压力过高导致硬膜囊缺血）及双极电凝的凝血效果。

二、术中规范化操作流程

（一）体位与麻醉管理

推荐俯卧位，腹部垫软枕使腰椎轻度前凸，减少硬膜外静脉丛充血。双上肢外展＜90°，避免臂丛神经损伤；膝关节稍屈曲，踝关节垫软枕防止压疮。麻醉首选全身麻醉（便于控制呼吸、减少患者体动），对不能耐受全麻者可选择局部浸润麻醉（1%利多卡因+0.25%罗哌卡因混合液，总量≤300mg），需在穿刺、扩张时追加麻醉。

（二）通道建立与镜下解剖暴露

1.切口与穿刺：沿标记线作1.5-2cm纵行切口，切开皮肤、皮下组织至深筋膜。使用18G穿刺针向椎板间隙方向穿刺（角度与矢状面成15-20°，避免损伤关节突关节），C臂侧位透视确认针尖位于上关节突前缘与椎间隙后缘交点（即“安全三角区”入口）。

2.逐级扩张与置管：沿穿刺针依次置入6mm、8mm、10mm、12mm扩张管（每级扩张需旋转推进，避免暴力撕拉伤），最后置入16mm工作通道并固定。过程中需注意：①扩张时持续触摸针尾，防止穿刺针移位；②若遇肌肉阻力过大（如L5-S1节段），可先用电刀切开部分骶棘肌纤维再扩张；③工作通道末端需抵近椎板表面，避免过深损伤神经根。

3.镜下显露关键结构：连接内镜系统，调整视野至椎板间隙。使用枪状咬骨钳咬除部分上关节突内侧缘（约2-3mm）及黄韧带（先切开黄韧带浅层，再用神经剥离子分离深层与硬膜囊间隙后咬除），暴露硬膜囊及神经根。镜下需依次识别：①硬膜囊（白色、质韧、可见血管走行）；②神经根（亮白色、条索状，触之有韧性）；③后纵韧带（灰黄色、覆盖于椎间隙后缘）；④椎间隙（黑色裂隙，与上下终板相连）。

（三）髓核摘除与神经松解

1.定位突出灶：沿神经根走行向远端探查，可见神经根因突出物压迫而张力增高、移位（向上或向下）。若为旁中央型突出，神经根多向外侧移位；若为极外侧型，神经根则向内侧移位。用神经拉钩轻抬神经根（力度≤50g，避免缺血损伤），暴露突出的椎间盘组织。

2.摘除突出髓核：先用尖刀片切开后