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高血压患者随访管理服务知晓率与满意度调查问卷

一、基本信息

（请根据实际情况选择或填写，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□40-49岁□50-59岁□60-69岁□70岁及以上

3.您被确诊为高血压的时间：

□1年以内□1-3年□4-5年□6年及以上

4.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专及以上

5.您的常住地：

□城市社区□城乡结合部□农村

6.您的医保类型：

□城镇职工医保□城乡居民医保□其他（请注明：________）

7.您目前的高血压管理主要负责机构：

□社区卫生服务中心□乡镇卫生院□二级医院□三级医院□未固定机构

二、高血压随访管理服务知晓情况

（本部分旨在了解您对高血压患者随访管理服务相关信息的了解程度）

8.您是否知道“高血压患者随访管理服务”是国家基本公共卫生服务的内容之一？

□完全知道□知道一点□听说过但不清楚□完全不知道

9.您是否了解高血压患者需要接受定期随访的具体频率（如：确诊后1年内至少4次面对面随访，稳定后每3个月1次）？

□完全了解□部分了解□听说过但记不清□完全不了解

10.您是否知道随访服务的主要内容包括以下哪些？（可多选）

□测量血压并记录□评估近期血压控制情况□指导调整降压药物□干预生活方式（如限盐、运动、戒烟酒）□筛查并发症（如心脑血管、肾脏问题）□提供健康教育资料□其他（请注明：________）

11.您获取高血压随访管理服务相关信息的主要渠道是：（可多选）

□社区/乡镇医生主动告知□医院就诊时医生提醒□社区宣传海报/手册□家人/朋友转告□微信/短信等线上通知□从未获取过相关信息

12.您认为当前获取随访服务信息的渠道是否便利？

□非常便利□比较便利□一般□不太便利□完全不便利

三、随访服务执行情况评价

（本部分请根据您近1年内接受高血压随访管理服务的实际体验作答）

（一）随访服务的可及性与规范性

13.近1年内，您实际接受面对面随访的次数是：

□0次□1-2次□3-4次□5次及以上

14.您认为随访频率是否符合您的病情需求？

□过于频繁□偏多□合适□偏少□完全不符合需求

15.随访的主要方式是：（可多选）

□社区/乡镇医生上门随访□您到社区/乡镇卫生机构随访□电话随访□微信/视频随访□其他（请注明：________）

16.您对随访方式的便利性评价是：

□非常便利（如时间灵活、距离近）□比较便利□一般□不太便利（如时间冲突、距离远）□完全不便利

17.随访过程中，医生是否提前与您确认随访时间？

□每次都提前确认□大部分时间确认□偶尔确认□从未确认

18.随访时，医生是否为您建立或更新了个人健康档案（包含血压记录、用药情况、生活方式等）？

□每次都更新□大部分时间更新□偶尔更新□从未更新

（二）服务内容的专业性与针对性

19.随访中，医生是否详细询问您的近期血压自测情况（如：是否每天测量、测量时间、记录是否完整）？

□每次都详细询问□大部分时间询问□偶尔询问□从未询问

20.医生是否根据您的血压控制情况（如：是否达标、波动幅度）给出具体的用药调整建议（如：增减剂量、更换药物）？

□每次都有具体建议□大部分时间有建议□偶尔有建议□从未有建议

21.医生是否针对您的生活习惯（如：盐摄入量、饮酒量、运动量）提出个性化干预指导（如：“每日盐摄入不超过5克”“每周运动5次，每次30分钟”）？

□指导非常具体（有量化目标）□指导比较具体（有方向但无量化）□指导较笼统（如“注意饮食”）□未指导

22.随访中，医生是否向您解释过高血压未控制可能引发的并发症（如：脑卒中、心肌梗死、肾损伤）？

□每次都详细解释□大部分时间解释□偶尔解释□从未解释

23.您是否收到过与高血压管理相关的书面材料（如：饮食指南、运动处方、用药提醒卡）？

□经常收到□偶尔收到□从未收到

（三）服务态度与沟通体验

24.随访过程中，医生是否耐心倾听您的健康诉求（如：头晕、乏力等不适症状）？

□非常耐心□比较耐心□一般□不太耐心□