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海外就医知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________

证件类型及号码：__________（护照/身份证）

国内联系电话：__________海外临时联系电话：__________（如已确定）

国内主诊医院及病历摘要（患者确认填写）：__________（包括既往病史、治疗史、过敏史、当前主要症状及检查指标等关键信息）

一、就医背景说明

您因__________（简要描述病情，如“恶性肿瘤晚期需靶向药物临床试验”“罕见病国内缺乏有效治疗方案”“复杂手术需国际顶尖团队操作”等），经国内医生评估建议或自主决策，选择前往__________（国家/地区）__________（城市）__________（医院/医疗机构名称，需患者确认）接受__________（具体诊疗项目，如“质子重离子放疗”“基因靶向治疗”“心脏瓣膜修复手术”等）。

本次海外就医的核心目标为：__________（如“明确病理诊断”“实施特定手术方案”“参与国际多中心临床试验”等）。经您与国内/海外医疗顾问充分沟通，已了解目标医疗机构在该领域的临床经验（如“近5年完成同类手术____例，5年生存率____%”）、主诊医生资质（如“XX协会认证专家，发表相关领域论文____篇”）及技术优势（如“拥有XX新型诊疗设备，国内尚未普及”）。

二、医疗服务内容确认

1.目标机构与医生：

目标医疗机构为__________（需注明资质，如“XX国家卫生部认证三级医院”“XX专科领域排名前5的医疗机构”），主诊医生为__________（姓名+职称，如“Dr.JohnSmith，肿瘤外科主任，XX医学协会成员”），其执业资格已通过__________（审核方，如“中国驻XX国使领馆认证”“第三方医疗咨询机构核查”）确认有效。

2.诊疗流程：

（1）初诊评估：抵达后____个工作日内完成病历翻译（由__________提供，需患者确认翻译机构资质）、病史复核及必要检查（如“增强CT、基因检测、病理切片复核”等）；

（2）方案制定：主诊医生将在检查完成后____个工作日内出具书面诊疗方案（含适应症、预期效果、替代方案及风险），需您本人或授权代表签字确认后方可实施；

（3）治疗实施：包括__________（具体环节，如“手术准备、麻醉、术中监测、术后ICU观察”），关键节点（如“手术风险评估、药物调整”）将再次向您告知并确认；

（4）随访管理：治疗结束后____个月内，由目标机构或指定本地合作医院提供远程随访（如“影像结果解读、药物副作用监测”），必要时需返院复查。

3.配套服务：

（1）语言支持：由__________（翻译人员资质，如“持有XX国家医疗翻译证书”）提供全程医疗翻译，确保沟通准确性；

（2）生活协助：协助安排符合医疗需求的住宿（如“距医院车程≤15分钟”）、饮食（如“根据术后康复要求定制低脂低盐餐”）及交通（如“24小时应急车辆”）；

（3）文件协助：协助办理医疗签证（如需）、保险理赔材料（如“费用清单翻译、诊断证明公证”）及病历归档（如“电子病历加密传输至国内主诊医生”）。

三、风险充分告知（需逐条阅读并确认理解）

1.医疗相关风险：

（1）诊断误差：不同国家对疾病分型、检查指标参考值的标准可能存在差异（如“XX肿瘤标志物在XX国正常范围为0-5ng/ml，国内为0-10ng/ml”），可能导致诊断结论偏差；

（2）治疗副作用：__________（具体治疗方式，如“免疫治疗可能引发免疫相关性肺炎”“放疗可能导致局部皮肤灼伤”），严重时可能需中断治疗或调整方案；

（3）个体差异：即使同类患者疗效数据良好（如“临床研究显示有效率70%”），仍可能因您的年龄、体质、基因特征等出现无效或效果低于预期；

（4）药物/器械限制：部分药物可能未在国内获批（如“XX靶向药仅在XX国通过Ⅲ期临床试验”），其长期安全性数据可能不完整；部分器械（如“人工关节型号”）可能与国内后续维修不兼容。

2.非医疗相关风险：

（1）沟通与文化差异：即使有翻译协助，医学术语的准确性（如“‘remission’在中文中可能被理解为‘治愈’，实际为‘缓解’”）、医疗决策习惯（如“XX国更强调患者自主选择，国内可能侧重家属参与”）仍可能影响沟通效果；

（2）法律与保险限制：__________（目标国家）医疗纠纷诉讼时效（如“仅1年”）、举证责任（如“患者需自行委托鉴定”）与国内不同；商业保险可能因“免责条款”（如“既往症不赔付”“未在指