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口腔颌面部整形手术知情同意书

患者基本信息确认

姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________（仅用于术后随访）

经系统口腔颌面部检查（包括临床评估、影像学检查如CT/X线/三维重建等）及多学科会诊（口腔颌面外科、正畸科、麻醉科等），您目前存在__________（具体描述：如先天性下颌后缩伴开颌畸形/外伤后颧骨骨折畸形愈合/唇腭裂术后继发面中份凹陷/牙颌面不对称等），已严重影响口腔功能（如咀嚼、吞咽、发音）或面部外观，且经非手术治疗（如正畸、功能训练）无法达到改善目标。基于您的健康需求及治疗意愿，拟为您实施__________（具体术式：如双侧下颌升支矢状劈开截骨术+颏成形术/颧骨复合体骨折切开复位内固定术+自体髂骨移植术/LeFortI型截骨术+软组织提升术等）。

为充分保障您的知情权益，请您仔细阅读以下内容，若有任何疑问，可随时向主刀医师或医疗团队提问，确认理解后签署本同意书。

一、手术目标与预期效果

本手术的核心目标为：

1.功能修复：纠正咬合关系紊乱（如反颌、开颌、偏颌），恢复咀嚼肌协调运动，改善因颌骨畸形导致的吞咽困难或发音障碍（如腭咽闭合不全）；

2.形态改善：调整颌骨三维位置（垂直向、水平向、矢状向），平衡面部比例（如面中份凹陷、下颌前突），优化软组织轮廓（如颏部形态、颧颊部丰满度）；

3.心理支持：通过外观改善缓解因颌面畸形引发的焦虑、社交障碍等心理问题。

需特别说明：手术效果受个体差异（如骨密度、软组织弹性、术后护理）、畸形复杂程度（如合并多部位发育异常或陈旧性外伤）及技术局限性（如骨块血运、内固定稳定性）影响，最终结果可能与术前模拟（如三维数字化设计）存在一定偏差，无法保证“完全对称”或“绝对理想”。

二、手术方案与实施步骤

根据术前规划（附三维设计图/模型），手术将按以下步骤进行（以正颌外科手术为例，具体术式调整时另作说明）：

1.麻醉：采用全身麻醉（经鼻腔/口腔气管插管），麻醉过程由专业麻醉医师全程监护；

2.切口设计：口内切口（如前庭沟黏膜切开）为主，必要时辅助微小面部切口（如颞部隐蔽切口），最大限度减少可见瘢痕；

3.骨组织处理：

-截骨：使用微型骨锯/超声骨刀在预定位置截断颌骨（如下颌升支、上颌骨LeFortI线），注意保护下牙槽神经、眶下神经等重要结构；

-移动与固定：将骨段调整至目标位置（参考咬合导板/三维定位导板），采用钛板钛钉坚固内固定；

-植骨（如需）：取自体骨（髂骨、颅骨外板）或人工骨材料（如羟基磷灰石）填充骨缺损区，促进骨愈合；

4.软组织处理：复位并分层缝合黏膜、肌肉，必要时行脂肪移植或筋膜悬吊以改善软组织轮廓；

5.术后辅助：可能佩戴咬合板、头颌弹力绷带或行颌间牵引以维持骨段位置。

三、潜在风险与并发症（重点告知）

尽管医疗团队将严格遵循操作规范并采取防护措施，但受解剖复杂性、个体差异及不可控因素影响，仍可能出现以下风险（不限于）：

（一）麻醉相关风险

1.过敏反应：对麻醉药物（如镇静剂、肌松药）的过敏可能引发皮疹、呼吸困难甚至过敏性休克（发生率＜0.1%）；

2.心肺反应：因麻醉药物抑制或手术刺激，可能出现血压波动、心率失常、血氧饱和度下降（尤其合并高血压、心脏病史者风险升高）；

3.气道管理风险：因颌骨畸形导致气管插管困难，可能造成口腔黏膜损伤或暂时性声音嘶哑（术后1-2周可恢复）。

（二）术中风险

1.出血：颌面部血运丰富，截骨时可能损伤知名血管（如颌内动脉分支），需紧急止血（必要时输血，概率约1-3%）；

2.神经损伤：

-暂时性损伤：下牙槽神经、颏神经受牵拉或压迫可能导致下唇/颏部麻木（约80%患者术后3-6个月恢复）；

-永久性损伤：神经离断或严重挫伤（概率＜2%），可能遗留持续麻木或感觉异常；

-面神经损伤（罕见，＜0.5%）：因面部切口或深部操作损伤分支，可能导致口角歪斜（多数为暂时性）；

3.骨段血运障碍：截骨后骨块血供不足可能引发骨坏死（概率＜1%），需二次手术清除坏死组织。

（三）术后近期并发症（1-3个月内）

1.感染：口腔为有菌环境，若术后口腔卫生不佳（如食物残渣堆积）或免疫力低下，可能出现切口感染（红肿、溢脓），需抗感染治疗（概率约2-5%）；

2.肿胀与疼痛：术区软组织肿胀通常持续2-4周，部分患者伴局部压痛（可通过冰敷、止痛药缓解）；

3.咬合关系偏差：因骨段移位误差、肌肉牵拉或术后制动不当，可能出现咬合不