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2026年老年病医院工作计划

2026年，我院将以“让老年患者有尊严地延长健康寿命”为唯一核心目标，把“临床疗效、功能维护、经济可及、情感满足”四维价值并轨，用数据驱动、流程再造、人才激活、科技赋能、文化浸润五条主线，织密一张覆盖院前、院中、院后全周期的老年健康服务网。全年工作不再按传统职能切块，而以“病种—需求—场景”为轴，形成“十大闭环项目”，每个项目配“目标字典、流程图谱、质控沙盘、绩效公式”，做到“任务颗粒度≤7天、责任颗粒度≤1人、结果颗粒度≤0.1系数”，确保说一件、成一件、量化一件。

一、老年共病精准管理闭环

1.目标字典：年度收治≥4500例共病老人，90天非计划再入院率≤7.8%，功能下降率≤12%，人均医保结付额下降≥5.2%。

2.流程图谱：

①入院24小时内完成“老年综合评估（CGA）+共病风险AI预测”，自动生成“时间轴式诊疗甘特图”，主诊医生需在4小时内确认或修正；

②每周三上午“共病MDT”固定时段，呼吸、心内、神内、康复、营养、药学、护理七科同屏，现场拍板“优先级—干预顺序—停药清单”；

③出院前48小时启动“双药师”审核，一人核对药物相互作用，一人用Teach-back法教会患者用药，现场录制15秒短视频上传至家属微信；

④出院后第1、7、30、90天由“老年健康管家”电话+视频+居家传感数据三重随访，异常指标触发“绿黄红”三级预警，红色预警10分钟内值班医生回拨。

3.质控沙盘：建立“共病指数（MMIC）”实时仪表盘，指数32分自动锁定病历，质控科12小时内溯源，每月发布“红黑榜”，与科室绩效挂钩±3%。

4.绩效公式：科室奖金=（出院人次×0.3+质量系数×0.5+成本结余×0.2）×患者满意度^1.2，质量系数含再入院率、功能评分、用药差错三项，用指数平滑法动态加权。

二、老年认知障碍全链闭环

1.目标字典：完成社区筛查≥12000人，新诊断轻度认知障碍（MCI）≥800例，年度转化率≤14%，居家照护者抑郁评分下降≥20%。

2.流程图谱：

①与街道办共建“记忆驿站”，每周二、四上午免费开放MoCA、AVLT、数字画钟三套工具，数据直传医院AI脑健康云平台；

②对评分异常者开通“认知绿色通道”，48小时内完成3T-MRI+血浆p-Tau217+AB42检测，7天内给出“药物+非药物”双处方；

③建立“认知教练”岗位，由康复师+社工+家属组成“1+1+1”小组，每日推送“认知训练小程序”，训练完成率低于80%自动短信提醒；

④对中重度患者家庭安装“夜行守护灯+跌倒雷达+智能药盒”，夜间离床90秒即推送警报至健康管家。

3.质控沙盘：采用“认知照护质量指数（CQ-I）”，含早筛率、诊断时效、训练依从、照护者负担4个维度，指数75分启动专项督导。

4.绩效公式：认知中心个人绩效=（筛查人数×10+确诊MCI人数×50+CQ-I得分×100）×难度系数，难度系数按患者MMSE分值反向计算，越低越高。

三、老年髋骨骨折48小时手术闭环

1.目标字典：入院至手术≤48小时比例≥92%，术后30天死亡率≤2.8%，术后一年死亡率≤13%，术后站立行走≥30米比例≥76%。

2.流程图谱：

①院前120与骨科联动，上车即完成“疼痛评分+POCUS+FAST+血气”，数据直传急诊，提前激活“骨科—麻醉—老年—康复”四科待命；

②到院后45分钟内完成“老年髋骨折评估包”，含CGA、心脏超声、肺部超声、衰弱指数，AI自动输出手术风险分级；

③设立“老年骨科”专用手术室，每日预留2个机动台次，麻醉采用“髂筋膜+腰骶丛+轻比重腰麻”三合一方案，术后直接进入“麻醉后监护延长室（PACA）”6小时；

④术后6小时康复师床旁行“早期坐起+踝泵+呼吸训练”，术后第1天下地率≥60%，第3天开始“走廊红绳”步行训练，每日增量10%；

⑤出院前完成“家庭防跌改造”评估，提供“防滑垫+夜灯+坐便椅+助行器”四件套，社工陪同购买，现场教会使用。

3.质控沙盘：建立“48小时髋手术指数（FHI）”，延误超2小时自动推送医务科、分管院长，每月召开“延误复盘会”，用鱼骨图追到人。

4.绩效公式：骨科医生绩效=（FHI达标台数×800+术后30天存活率×1000+患者行走米数×5）×难度系数，难度按年龄90岁或ASAⅣ级加权1.3。

四、老年安宁疗护居家—病房双向闭环

1.目标字典：年度服务≥550人，居家占比≥62%，患者家属满意率≥94%，人均吗啡消耗量下降≥8%，医保外自费比例≤11%。

2.流程图谱：

①建立“安宁门诊”每周一、三、五下午开放，由老年科+疼痛科+心理科+社工联合出诊，现场完成“生命意愿卡”预立医疗；

②对预计生存期3月患者，48小时内完成“居家可行性评估