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市人民医院院科两级质量管理制度

一、院级质量管理体系构建与职责划分

院级质量管理是医院质量控制的核心枢纽，通过顶层设计与统筹协调，确保全院质量目标的一致性与管理措施的有效性。

（一）组织架构与人员组成

医院设立质量管理委员会作为最高决策机构，由院长任主任，分管医疗、护理、院感、药事的副院长任副主任，成员包括医务部、护理部、院感科、药学部、门诊部、质控办等职能部门负责人及临床、医技科室主任代表（每科室1名，由科主任推荐业务骨干担任）。委员会下设医疗质量控制小组、护理质量控制小组、医院感染控制小组、药事管理与药物治疗学小组、病历质量控制小组5个专项小组，分别由对应职能部门负责人任组长，成员涵盖相关领域专家（如医疗质控小组包含各临床科室主任医师、医务部质控专员；护理质控小组包含各护理单元护士长、护理部质控干事等）。

（二）核心职责与运行机制

1.质量管理委员会：负责制定全院年度质量目标（如住院患者满意度≥95%、手术患者围术期死亡率≤0.3%、病历甲级率≥98%）、修订质量管理制度（每3年全面修订1次，遇政策调整或重大事件即时修订）、审议重大质量问题处置方案（如三级及以上医疗安全事件的整改措施）。委员会每季度召开1次全体会议，会议需形成决议文件并下发至各科室，决议执行情况纳入下一季度重点督查内容。

2.专项质量控制小组：

-医疗质量控制小组：负责监测临床诊疗核心制度落实（如三级查房、会诊、病例讨论、手术安全核查），每月抽取50份出院病历（覆盖所有临床科室，按科室床位数比例分配）进行终末质控，同时通过电子病历系统实时监控运行病历的时效性（如入院记录24小时内完成率、首次病程8小时内完成率），发现问题即时反馈科室并记录扣分。

-护理质量控制小组：聚焦护理核心环节（如分级护理落实、静脉输液安全、围术期护理、急危重症患者护理），每月开展2次全院护理查房（随机抽取2个科室，覆盖病房、门诊、急诊），检查护理记录与患者实际情况的吻合度（要求≥95%），并统计护理不良事件（如跌倒、压疮、用药错误）发生率（目标≤0.5‰）。

-医院感染控制小组：每日通过医院感染监测系统（HIS对接模块）抓取感染预警数据（如白细胞异常、C反应蛋白升高、体温≥38℃持续2天），每周现场核查疑似病例（重点关注ICU、新生儿科、血液科等高危科室），每季度发布院感趋势分析报告（包含病原体分布、耐药菌比例、感染部位构成），目标将医院感染率控制在≤8%、一类切口手术部位感染率≤0.5%。

-药事管理与药物治疗学小组：每月抽取100份处方（门诊50份、住院50份）进行合理性点评（重点关注抗菌药物、特殊管理药品、联合用药），计算抗菌药物使用强度（目标≤40DDD）、门诊处方平均费用（目标≤200元），对超说明书用药、无指征使用抗菌药物等问题进行通报，每季度组织临床药师参与科室病例讨论（覆盖所有临床科室）。

-病历质量控制小组：实行“实时监控+终末评审”双轨制，通过电子病历系统设置关键节点提醒（如手术记录24小时内完成、死亡病例讨论72小时内完成），未按时完成的病历自动推送至质控员及科主任手机端；终末病历评审采用“六维度评分法”（完整性、规范性、逻辑性、时效性、准确性、合法性），每份病历扣分≥10分的定为乙级病历，≥30分的定为丙级病历（丙级病历需经质量管理委员会审议处理）。

二、科级质量管理体系运行与具体要求

科室是质量控制的执行主体，需建立“科主任负总责、全员参与”的质量管理模式，确保院级目标在本科室落地。

（一）科室质量与安全管理小组组成

各科室成立质量与安全管理小组，由科主任任组长，护士长（护理单元）或副主任（非护理单元）任副组长，成员包括主治医师以上职称医师2名、主管护师以上职称护士2名（门诊、医技科室可根据实际调整），秘书由科室质控干事担任（由高年资住院医师或护师兼任，负责数据汇总与材料归档）。

（二）日常质量管理重点工作

1.制度落实与流程优化：科室每月组织1次“核心制度学习会”（内容涵盖首诊负责、三级查房、危急值报告等），结合本科室特点梳理高风险环节（如急诊科的患者转运、手术室的器械清点、ICU的管道管理），制定针对性防控措施（如急诊科转运患者需携带“五查清单”：身份、病情、药品、设备、交接记录），每半年对流程进行评估（通过不良事件分析、患者反馈等数据），确保护理、诊疗流程符合“安全、高效、规范”要求。

2.质量指标监测与分析：科室需建立“月度质量指标台账”，涵盖医疗（如平均住院日、手术例数/难度系数、抢救成功率）、护理（如基础护理合格率、患者跌倒/压疮发生率）、院感（如手卫生依从率、物体表面清洁合格率）、药事（如科室抗菌药物使用强度、患者