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市定点医疗机构使用医保基金专项整治工作方案

为全面规范定点医疗机构医保基金使用行为，严守基金安全红线，切实维护参保群众合法权益，根据国家及省关于医保基金监管工作的决策部署，结合本市实际，现就开展定点医疗机构使用医保基金专项整治工作制定如下方案。

一、工作目标

坚持“问题导向、精准打击、系统治理、长效规范”原则，聚焦定点医疗机构在医保基金使用中的突出问题，通过全面排查、重点整治、严格监管，实现“三个强化”：强化医疗机构主体责任落实，推动内部管理机制完善；强化医保基金使用全流程规范，遏制欺诈骗保、过度诊疗等违规行为；强化部门协同监管效能，构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金安全防控体系。力争通过3个月集中整治，实现全市定点医疗机构医保基金使用合规率提升至95%以上，群众对医保服务满意度提高5个百分点，基金使用效率显著优化。

二、整治范围

本次整治覆盖全市所有医保定点医疗机构（含公立、民营），具体包括：三级、二级、一级及以下医疗机构（含综合医院、专科医院、中医医院）；社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室；医保定点零售药店。重点聚焦近3年医保基金支出量大、次均费用高、群众投诉多、智能监控预警频繁的医疗机构，其中二级及以上医院抽查比例不低于50%，基层医疗机构抽查比例不低于30%，零售药店抽查比例不低于25%。

三、重点整治内容

（一）诊疗行为规范性问题

1.虚构服务套取基金：严查分解住院、挂床住院行为，重点核查住院患者实际在院时间（日均在院时长低于6小时视为异常）、护理记录与医嘱匹配度、检查检验报告时效性；严禁虚记、多记诊疗项目，对“静脉注射”“肌肉注射”等按次数收费项目，核对护理执行单与收费记录一致性；禁止伪造、篡改病历资料，重点抽查手术记录、麻醉记录与收费项目的逻辑对应关系。

2.过度诊疗浪费基金：针对“大检查、大处方”问题，建立“三合理”评估标准：合理检查（检查项目与诊断符合率低于80%视为异常）、合理治疗（非必要联合用药超过2种视为异常）、合理用药（抗菌药物使用强度超过40DDD、中药注射剂无适应症使用视为异常）；重点监控肿瘤、心脑血管、慢性肾病等大病种，以及CT、MRI、基因检测等高值检查项目，核查检查必要性及结果临床应用价值。

3.药品耗材使用乱象：严查串换药品（将医保目录外药品串换为目录内）、虚增数量（药品出库量与收费数量差异超过5%视为异常）、违规采购（使用未备案药品、未经集中招采高值耗材）等行为；对“双通道”药品、特殊病种用药，核查处方医师资质、患者病历匹配度及药品流向，杜绝“挂名取药”“倒卖药品”等违规行为。

（二）医保管理合规性问题

1.医保编码与收费管理：重点检查医保项目编码匹配准确性，禁止将低级项目高套编码（如将“普通换药”套为“复杂换药”）、重复收费（如同时收取“静脉穿刺”与“静脉置管”）、分解收费（将“手术费”拆分为“麻醉费+器械费”重复收取）；对按病种付费（DRG/DIP）医疗机构，严查高套病组（将低权重病组升级为高权重）、分解住院（同一患者15日内因相同诊断再次住院视为异常）等行为。

2.信息系统与数据管理：核查医疗机构HIS系统与医保信息平台对接情况，确保诊疗数据、费用数据实时准确上传；严禁篡改、删除原始数据，重点检查门诊处方、住院医嘱的修改记录（无合理理由修改超过3次视为异常）；对医保电子凭证使用情况，核查“人证卡”一致性，杜绝冒用他人医保凭证结算。

3.内部管理制度落实：检查医疗机构是否建立医保基金使用内部管理制度（含医保办设置、专管员配备、月度自查机制）；是否定期开展医保政策培训（近1年培训次数少于4次视为制度缺失）；是否对医保费用进行动态监控（未建立异常费用预警机制视为管理漏洞）；是否存在“外包科室”“出租诊室”等违规合作行为（重点核查皮肤科、口腔科、体检科等易外包科室）。

四、实施步骤

（一）动员部署阶段（202X年X月X日—X月X日）

成立由市医保局、卫健委、公安局、市场监管局、财政局组成的专项整治领导小组，下设综合协调、现场检查、案件查处3个工作组。制定《专项整治操作手册》，明确检查标准、流程及责任分工；通过医保智能监控系统向定点医疗机构推送《自查提醒清单》（含10类常见问题、20项核查要点）；召开专题培训会，组织医疗机构负责人、医保专管员学习《医疗保障基金使用监督管理条例》及违规案例，强化法治意识。

（二）自查自纠阶段（202X年X月X日—X月X日）

各定点医疗机构需对照《自查提醒清单》，全面梳理202X年1月以来的医保基金使用情况，重点核查住院病历（抽查比例不低于30%）、门诊处方（抽查比例不低于20%）、药品耗材出入库记录（核对财务账与实物账）。自查结束后，提交《自查报告》