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执行口头医嘱管理制度

一、总则

（一）目的

为规范临床口头医嘱的下达、执行与记录行为，确保医疗质量与患者安全，防范医疗风险，依据相关医疗卫生法律法规及诊疗护理规范，结合我院实际，特制定本制度。

（二）定义

本制度所称口头医嘱，是指在紧急抢救等特殊情况下，医师无法及时通过书面或电子方式下达医嘱时，通过口头形式向执行人员下达的医疗指令。

（三）适用范围

本制度适用于我院所有临床科室、医技科室以及参与医疗活动的医务人员，包括医师、护士、药师等。

（四）基本原则

1.紧急必要原则：口头医嘱仅限于紧急抢救或手术等特殊情况下，且无法及时下达书面医嘱时方可采用。

2.准确执行原则：执行人员必须准确理解、清晰复述、双人核对（如条件允许），确保医嘱执行无误。

3.及时补记原则：抢救或紧急情况结束后，下达医嘱的医师应立即（或在规定时限内）补记书面医嘱，并注明下达时间、执行时间及执行人员。

二、口头医嘱的下达与执行主体

（一）医嘱下达主体

口头医嘱应由具备相应资质的执业医师下达。在特殊情况下，进修医师、实习医师等需在上级医师指导下下达口头医嘱，并由上级医师对医嘱内容负责。

（二）医嘱执行主体

口头医嘱通常由注册护士执行。在某些特殊科室（如手术室、ICU），经培训合格的其他医务人员（如麻醉医师、呼吸治疗师）在特定情况下也可执行相应的口头医嘱，但需符合科室专项规定。

三、口头医嘱的适用场景

（一）绝对适用场景

患者生命体征不稳定，出现心跳骤停、呼吸衰竭、严重休克等危及生命的紧急情况，需要立即进行抢救时。

（二）相对适用场景

1.正在进行中的紧急手术过程中，因病情变化需要临时调整手术方式或用药。

2.其他经医院医疗管理部门认定的、确实无法及时下达书面医嘱的紧急医疗情况。

（三）禁止适用场景

非紧急情况下，医师不得随意下达口头医嘱。常规诊疗操作、择期手术、慢性病管理等均不应采用口头医嘱形式。

四、口头医嘱的执行流程

（一）医嘱下达

医师在紧急情况下下达口头医嘱时，应发音清晰、语速适中，明确说明医嘱内容，包括但不限于：患者床号、姓名（如情况允许）、药物名称（通用名）、剂量、浓度、用法、时间、操作名称及关键参数等。

（二）复述确认

1.执行人员在接到口头医嘱后，必须大声复述医嘱内容，包括药物名称、剂量、用法等关键信息，确认无误后方可执行。

2.下达医嘱的医师应仔细聆听复述内容，如发现不符，立即纠正并重新下达；如确认无误，应明确回应“正确”或“无误”。

3.如条件允许（如抢救现场有两名及以上医务人员），应有第二人在场共同核对医嘱信息。

（三）执行与核对

1.执行人员在执行医嘱前，需再次对患者身份、药物信息（如适用）进行核对，确保准确无误。

2.执行侵入性操作或使用高危药物前，如时间允许，应尽可能寻求第二人复核。

3.执行过程中密切观察患者反应，如出现异常情况，立即停止执行并报告医师，及时处理。

（四）记录与补记

1.抢救或紧急情况处理期间，执行人员应尽可能及时、简要地记录执行的口头医嘱内容、时间及患者反应，可先记录于临时抢救记录单或专用便签上。

2.抢救结束后，下达口头医嘱的医师应立即（最迟不超过规定时限）在电子病历系统或医嘱单中补记口头医嘱，详细记录医嘱内容、下达时间、执行时间、执行人员姓名，并注明“口头医嘱”及补记时间。

3.执行人员应将临时记录的医嘱信息与医师补记的书面医嘱进行核对，确保一致。

五、记录与追溯

（一）抢救记录

抢救结束后，参与抢救的医师应及时、准确、完整地书写抢救记录，其中应包含口头医嘱的下达、执行情况，以及患者对治疗的反应。

（二）药品管理

对于抢救中使用的药品，执行人员应保留药品包装（如安瓿、药瓶）直至抢救结束、医嘱补记完成并核对无误后，按规定处理。

（三）信息追溯

所有口头医嘱的下达、复述、确认、执行、补记等环节，应尽可能有迹可循。相关的医疗文书、护理记录、药品使用登记等均是追溯的重要依据。

六、监督与管理

（一）培训与考核

医院及科室应定期组织医务人员进行口头医嘱管理制度及相关知识的培训与考核，确保人人掌握执行流程和要点。

（二）质量控制

医疗质量管理部门、护理部及各临床科室应将口头医嘱的执行情况纳入日常医疗质量监控范围，定期进行检查、分析和反馈，对发现的问题及时整改。

（三）责任追究

对于违反本制度规定，随意下达、错误执行口头医嘱，或未及时补记医嘱，造成医疗差错、纠纷或不良后果的，医院将依据相关规定追究相关人员责任。

七、附则

（一）解释权

本制度由医院医疗质量管理部门负责解释。

（二）施行日期

本制度自发布之日起施行。原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。

（三）修订

本制度将根据国家法律法规、上级主管部门要求及医院实际情况适时修订。

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重要提示：口头医嘱是临床医