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非糜烂性反流病诊疗指南

非糜烂性反流病（Non-erosiveRefluxDisease，NERD）是胃食管反流病（GastroesophagealRefluxDisease，GERD）的主要亚型之一，约占GERD患者的50%-70%。其核心特征为患者存在典型的反流相关症状（如烧心、反流），但胃镜检查未发现食管黏膜破损（洛杉矶分级A级及以上）。与糜烂性食管炎（ErosiveEsophagitis，EE）和Barrett食管相比，NERD的病理生理机制更复杂，症状管理的个体化需求更高，且易因症状反复影响患者生活质量。以下从病理生理、临床表现、诊断流程及治疗策略等方面系统阐述其诊疗要点。

一、病理生理机制

NERD的发病涉及多因素相互作用，核心机制包括反流相关因素与食管黏膜敏感性异常的叠加效应。

1.反流暴露异常

部分NERD患者存在病理性酸反流或弱酸/弱碱反流。24小时食管pH-阻抗监测显示，约30%-50%的患者酸暴露时间（AET）超过正常上限（pH4的时间占比4.2%），而剩余患者可能以非酸反流（如胆汁、胰酶）为主。食管下括约肌（LES）功能障碍（短暂性LES松弛频发、基础压力降低）是反流发生的主要动力异常，食管裂孔疝（HiatalHernia，HH）的存在会进一步削弱抗反流屏障，增加反流频率和持续时间。

2.食管清除与黏膜防御减弱

食管蠕动功能异常（如无效食管蠕动、远端收缩积分降低）可导致反流物清除延迟，延长黏膜接触时间。同时，食管黏膜屏障功能（包括上皮完整性、黏液层、碳酸氢盐分泌）的轻度损伤虽不足以引起内镜下糜烂，但可能降低黏膜对反流物（酸、胃蛋白酶、胆汁）的耐受性，加重局部炎症反应（如嗜酸性粒细胞浸润、神经末梢激活）。

3.内脏高敏感

这是NERD区别于EE的关键特征。研究显示，NERD患者对食管扩张、酸灌注或辣椒素刺激的痛阈显著降低，可能与以下机制相关：①外周敏化：反流物刺激食管黏膜释放炎症介质（如前列腺素E2、P物质），激活TRPV1、TRPA1等伤害性感受器，降低神经末梢兴奋阈值；②中枢敏化：脊髓背角神经元突触可塑性改变（如NMDA受体激活）及大脑皮层对内脏传入信号的处理异常（前扣带回、岛叶活动增强），导致对正常强度的反流刺激产生过度痛觉感知。

4.心理社会因素

焦虑、抑郁等情绪障碍可通过脑-肠轴调节，增强内脏敏感性并放大症状感知。约30%-40%的NERD患者合并焦虑或抑郁量表评分异常，且症状严重程度与心理状态呈正相关。

二、临床表现特征

NERD的症状具有多样性和非特异性，需结合症状频率、严重程度及与反流的关联性综合评估。

典型症状：以烧心（胸骨后烧灼感）和反流（胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉）为核心，约80%-90%患者至少出现其中一种。症状多在餐后1-2小时出现，平卧、弯腰或腹压增高（如咳嗽、用力排便）时加重，部分患者夜间症状显著（与体位改变、食管清除能力下降相关）。

非典型症状：包括胸痛（需与心源性胸痛鉴别）、上腹痛、嗳气、早饱、吞咽不适（非梗阻性，多为反流物刺激食管引起的功能性痉挛）。部分患者以“反流高敏感”为表现，即反流事件与症状高度相关，但反流暴露时间正常（称为“症状性反流”）。

食管外症状：约10%-20%患者表现为慢性咳嗽（以白天干咳为主，无季节性）、喉炎（声嘶、清嗓频繁）、哮喘（夜间加重或运动诱发）或牙侵蚀症。这些症状与反流物刺激食管-气管反射或微量吸入相关，但需排除其他病因（如咳嗽变异性哮喘、过敏性鼻炎）。

需注意，约15%-20%的NERD患者症状呈“沉默型”，即无典型烧心/反流，但存在食管外症状或非特异性上消化道症状，易导致漏诊。

三、诊断流程与关键技术

NERD的诊断需遵循“症状评估-排除器质性疾病-确认反流相关性”的递进原则，核心目标是区分NERD与功能性烧心（无病理性反流或症状-反流无关联）。

（一）症状评估与初筛

采用GERD问卷（GerdQ）量化症状严重程度，总分≥8分提示GERD可能性大（敏感性78%，特异性75%）。需记录症状频率（如每周≥2次）、诱发/缓解因素（如抗酸剂可缓解）及对生活质量的影响（如因症状影响睡眠或工作）。

（二）内镜检查

所有初诊患者均应行胃镜检查，主要目的是排除EE（洛杉矶分级≥A级）、Barrett食管、食管肿瘤、嗜酸细胞性食管炎（EoE）等器质性疾病。NERD患者内镜下食管黏膜可完全正常，或仅表现为黏膜充血、水肿（非特异性改变，不诊断为糜烂）。

（三）反流监测：确认症状-反流相关性

对于内镜阴性但症状典型者，或PPI治疗反应不佳者，需进行24小时食管pH-阻抗监测（pH-impedancem