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科级院感防控制度

第一章总则

第一条为有效防范和控制科室内感染风险，保障员工健康安全，维护企业正常运营秩序，根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国传染病防治法》等国家相关法律法规，以及行业感染防控标准和企业内部风险管理要求，结合科室实际业务特点，制定本制度。

第二条本制度适用于公司各科室、下属单位及全体员工，覆盖科室日常诊疗、护理、消毒隔离、医疗废物处理等业务场景，以及对外合作、人员流动等涉及感染防控的专项活动。

第三条本制度涉及以下核心术语：

（一）“XX专项管理”是指针对科室内感染风险，通过制度设计、流程优化、技术应用等手段，实施系统性防控管理的全过程管理活动。

（二）“XX风险”是指因感染控制措施缺失或执行不到位，可能导致交叉感染、职业暴露或疫情扩散的潜在威胁。

（三）“XX合规”是指科室感染防控工作严格遵循国家法规、行业准则和企业内部制度，确保操作行为合法合规的状态。

第四条科室内感染防控管理应遵循以下核心原则：

（一）“全面覆盖”原则，即感染防控措施覆盖科室所有业务环节和人员范围。

（二）“责任到人”原则，即明确各级人员感染防控职责，确保责任落实到位。

（三）“风险导向”原则，即重点关注高风险环节，实施差异化管控措施。

（四）“持续改进”原则，即定期评估防控效果，优化管理机制。

第二章管理组织机构与职责

第五条公司主要负责人为本科室感染防控工作的第一责任人，对科室感染防控总体工作负全面领导责任；分管领导为直接责任人，负责具体组织协调和监督落实。

第六条设立XX感染防控管理领导小组，由科室主任、分管副主任、护士长、质控专员及关键岗位代表组成，负责统筹协调感染防控工作，审批重大防控决策，监督评价防控效果。领导小组办公室设在科室办公室，承担日常事务性工作。

第七条科室感染防控管理职责划分如下：

（一）牵头部门（科室办公室）：负责制定和完善感染防控管理制度，组织风险识别与评估，监督考核防控措施落实情况，开展培训宣贯。

（二）专责部门（护理部）：负责感染防控操作规范的制定与审核，指导业务部门开展防控培训，参与风险事件处置。

（三）业务部门（各诊疗组）：负责本领域感染防控要求的落实，开展日常风险排查，记录并上报异常情况。

（四）基层执行岗（护士、医师、技师等）：负责执行感染防控操作规程，按规定报告风险事件，参与应急处置。

第八条基层执行岗应履行以下合规操作责任：

（一）签署岗位合规承诺书，保证执行操作符合制度要求。

（二）发现感染防控隐患或疑似风险事件，及时上报并采取初步控制措施。

（三）参与感染防控培训，掌握应急处置技能。

第三章专项管理重点内容与要求

第九条诊疗区域感染防控管理

诊疗区域包括诊室、检查室、治疗室等，应严格执行“标准预防”和“额外预防”措施。所有诊疗操作必须遵循手卫生规范，使用一次性无菌器械，患者诊疗后及时消毒环境表面。

第十条消毒隔离操作管理

（一）禁止性行为：严禁使用过期消毒剂，严禁将不同区域器械混用。

（二）合规标准：消毒剂配制需经专业人员操作，记录配制时间、浓度等信息；隔离患者应设置专用标识，并按规范处理接触物品。

第十一条医疗废物处理管理

（一）禁止性行为：严禁将感染性废物与其他垃圾混装，严禁私自处理医疗废物。

（二）合规标准：医疗废物分类收集，使用专用包装袋，交接时双方核对记录；锐器盒装满后及时封口并送交处置单位。

第十二条环境清洁与消毒管理

（一）禁止性行为：严禁遗漏清洁消毒区域，严禁使用未经批准的清洁剂。

（二）合规标准：地面、桌面等高频接触表面每日清洁消毒，床单位按需终末消毒；空调系统定期清洁消毒，保持送风清洁。

第十三条人员防护与培训管理

（一）禁止性行为：严禁未佩戴防护用品接触高风险患者，严禁防护用品重复使用。

（二）合规标准：高风险操作时佩戴手套、口罩、防护面屏等，防护用品使用后按规范处理；定期开展全员防护培训，考核合格后方可上岗。

第十四条风险监测与报告管理

（一）禁止性行为：严禁瞒报、漏报感染事件，严禁迟报重大风险。

（二）合规标准：建立感染事件台账，每日监测科室感染情况，发现异常及时上报；重大风险事件应立即启动应急预案。

第十五条患者教育与沟通管理

（一）禁止性行为：严禁对患者隐瞒感染风险，严禁使用专业术语进行沟通。

（二）合规标准：对患者及家属宣传感染防控知识，指导其配合措施；发现拒绝配合时，由负责人进行解释说明。

第四章专项管理运行机制

第十六条制度动态更新机制

科室办公室每年至少组织一次制度评估，根据法规变化、业务调整或风险事件，及时修订制度