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肺结核诊疗指南

肺结核是由结核分枝杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病，主要侵犯肺部，可累及全身多个器官。其诊疗需遵循科学规范的流程，结合病原学、影像学及临床特征综合判断，强调早期发现、规范治疗与全程管理，以实现治愈目标并控制传播。

一、病原学与流行病学特征

结核分枝杆菌属放线菌目分枝杆菌科，为专性需氧菌，抗酸染色阳性（齐-尼染色呈红色），生长缓慢（需2-8周形成菌落）。其细胞壁含大量脂质（如分枝菌酸），对外界环境抵抗力较强，在干燥痰液中可存活6-8个月，对紫外线敏感（直接日光照射2-7小时可被杀灭），70%乙醇接触2分钟、湿热100℃5分钟可灭活。

结核分枝杆菌主要通过空气飞沫传播，患者咳嗽、咳痰、打喷嚏时排出含菌微滴核（直径1-5μm），被他人吸入后可能感染。人群普遍易感，感染后是否发病与感染菌量、毒力及宿主免疫力密切相关。高危人群包括：肺结核患者密切接触者（家庭内接触者感染率约20%-30%）、HIV感染者（年发病率5-10%，为普通人群的20-30倍）、糖尿病患者（发病风险升高3-4倍）、长期使用免疫抑制剂者、尘肺患者及营养不良人群。

二、临床表现与分型

（一）典型症状

多数患者起病隐匿，病程较长。常见症状包括：

1.全身症状：午后低热（37.3-38℃）、盗汗（入睡后出汗，醒后自止）、乏力、食欲减退、体重下降。部分患者可出现高热（39℃以上），多见于血行播散型肺结核或合并细菌感染时。

2.呼吸系统症状：咳嗽（持续≥2周）、咳痰（早期为少量黏液痰，合并感染时呈脓性）、咯血（约1/3患者出现，量可从痰中带血至大咯血）、胸痛（病变累及胸膜时出现，随呼吸或咳嗽加重）、呼吸困难（多见于病变广泛或合并胸腔积液、肺不张时）。

（二）不典型表现

部分患者症状不典型，易漏诊或误诊：

-儿童：可表现为发育迟缓、反复呼吸道感染、结核中毒症状（低热、盗汗），肺部体征常不明显。

-老年人：症状多不典型，可仅表现为乏力、纳差、体重下降，或被基础疾病（如COPD）症状掩盖。

-HIV感染者：常表现为肺外结核（如淋巴结、胸膜、心包受累），肺部病变多位于中下肺野，易合并机会性感染（如卡波西肉瘤、肺孢子菌肺炎）。

-糖尿病患者：病变进展快，易形成空洞，痰菌阳性率高。

（三）临床分型

根据《肺结核诊断标准（WS288-2017）》，分为以下类型：

1.原发性肺结核（Ⅰ型）：初次感染结核分枝杆菌所致，多见于儿童，表现为原发综合征（肺内原发病灶、淋巴管炎和肺门/纵隔淋巴结肿大）或胸内淋巴结结核。

2.血行播散型肺结核（Ⅱ型）：包括急性（起病急，全身毒血症状重，双肺弥漫性粟粒样结节）、亚急性/慢性（症状较轻，结节大小、密度、分布不均）。

3.继发性肺结核（Ⅲ型）：最常见类型，包括浸润性、纤维空洞性、干酪性肺炎等，多由潜伏感染复燃或再次感染引起，病变多位于肺尖、锁骨下或下叶背段，易形成空洞，痰菌阳性率高。

4.结核性胸膜炎（Ⅳ型）：包括干性胸膜炎（胸痛为主）、渗出性胸膜炎（胸腔积液，以淋巴细胞为主，ADA≥45U/L）。

5.其他肺外结核（Ⅴ型）：如淋巴结、骨、关节、泌尿生殖系统结核等，本指南重点关注肺部病变。

三、诊断流程与标准

（一）疑似病例筛查

对以下人群需警惕肺结核可能：

-咳嗽、咳痰≥2周，或伴咯血、胸痛、发热（≥2周）者；

-肺结核密切接触者；

-HIV感染者或免疫功能低下者；

-胸部影像学检查发现异常阴影者。

（二）病原学检查

1.痰涂片抗酸染色：快速简便，阳性提示排菌（但需与非结核分枝杆菌鉴别），每毫升痰液含5000-10000个菌时可呈阳性。

2.痰结核分枝杆菌培养：金标准，可进行菌种鉴定及药物敏感性试验（DST），但需4-8周出结果。

3.分子生物学检测：

-XpertMTB/RIF：基于实时荧光定量PCR技术，可同时检测结核分枝杆菌复合群及利福平耐药突变，敏感性（痰涂片阳性标本98%，阴性标本66%）、特异性（≥99%）高，2小时内出结果，推荐用于初诊患者及耐药筛查。

-线性探针杂交（LPA）：可检测异烟肼、利福平耐药相关基因，适用于痰培养阳性标本的耐药检测。

（三）影像学检查

1.胸部X线：初筛首选，典型表现为：上叶尖后段/下叶背段斑片状、结节状阴影，边缘模糊，可伴空洞（壁厚、内缘规则）、钙化、纤维化；血行播散型可见双肺弥漫性粟粒影（急性者大小、密度、分布均匀，亚急性/慢性者不均）。

2.胸部CT：分辨率高，可发现隐匿病灶（如肺尖、脊柱旁、胸膜下病变），显示空洞、支气管播散灶、淋巴结肿大等细节，对诊断及鉴别诊断（如肺癌、肺炎