固定矫正知情同意书范本.docxVIP

固定矫正知情同意书范本.docx

固定矫正知情同意书范本

为确保您在接受固定矫治治疗过程中充分了解治疗相关信息，明确医患双方权利义务，现根据《中华人民共和国医师法》《医疗质量安全核心制度要点》等相关规定，向您详细说明以下内容，请您仔细阅读并确认理解。

一、治疗目的与预期效果

固定矫治是通过粘结于牙齿表面的矫治器（包括托槽、弓丝、附件等）及辅助装置，利用生物力学原理引导牙齿、颌骨发生生理性移动，以达到以下目标：

1.改善牙齿排列：纠正牙齿拥挤、稀疏、错位（如虎牙、反颌、深覆盖等），使牙列整齐度符合正常解剖生理要求；

2.调整咬合关系：修复异常的上下牙接触方式（如锁颌、开颌、深覆颌），建立稳定的尖窝交错关系，提升咀嚼效率；

3.协调面部形态：通过调整牙弓形态及上下颌骨位置关系（需结合生长发育评估），改善因牙颌面畸形导致的面型异常（如凸面型、偏颌）；

4.维护口腔健康：整齐的牙列及正常咬合可减少食物嵌塞、菌斑堆积风险，降低龋病、牙周病发生概率。

需特别说明：治疗效果受患者年龄、错颌类型、生长发育状态、牙周健康状况、配合程度等多因素影响，最终结果可能与理想目标存在一定差异，医生将在治疗前通过模型分析、影像学检查（如X线片、CBCT）及面型评估制定个性化方案，但无法保证绝对达到预期。

二、治疗流程与时间安排

固定矫治治疗周期通常为18-36个月（成人复杂病例可能延长），具体分为以下阶段：

（一）治疗前准备阶段（约2-4周）

1.全面检查：包括口腔专科检查（牙列、咬合、牙周、黏膜状态）、制取上下颌研究模型、拍摄曲面断层片及头颅侧位片（必要时增加CBCT）、面部及口内照片采集；

2.方案设计：结合检查数据进行模型测量（如牙弓长度、拥挤度）、X线头影测量（分析骨面型、牙齿位置），评估生长发育潜力（通过颈椎骨龄判断），制定包含矫治器选择（金属/陶瓷/自锁托槽等）、拔牙/扩弓/片切等干预措施的详细方案；

3.知情沟通：医生将向您展示模拟矫治效果（通过模型预测或数字化软件），说明治疗步骤、风险及注意事项，解答疑问后签署本知情同意书；

4.术前处理：完成龋齿充填、牙周基础治疗（如洗牙）、松动牙固定等影响矫治的口腔问题处理。

（二）矫治器佩戴阶段（约12-30个月）

1.粘结矫治器：清洁牙面→酸蚀→冲洗干燥→涂布粘结剂→放置托槽并调整位置→光固化粘结→安装初始弓丝（多为镍钛丝，弹性柔和）；

2.定期复诊：每4-8周复诊一次（具体间隔根据矫治阶段调整），医生将：

-检查托槽是否脱落、弓丝是否变形；

-更换更硬的弓丝（如不锈钢丝）以施加持续力；

-调整附件（如牵引钩、支抗钉）位置或加力方向；

-处理口腔黏膜溃疡、牙齿疼痛等并发症；

3.阶段性调整：根据牙齿移动情况，可能需使用橡皮圈牵引、种植体支抗等辅助装置，或进行片切（邻面去釉）增加间隙，部分病例需配合功能矫治器改善颌骨关系。

（三）保持阶段（约12-24个月，部分需终身保持）

1.拆除矫治器后制取保持模，制作保持器（常用Hawley保持器、透明压膜保持器或固定舌侧保持丝）；

2.保持器佩戴要求：前6个月需全天佩戴（除进食、刷牙外），之后逐渐过渡到夜间佩戴，具体时长根据错颌类型（如扭转牙、严重拥挤）调整；

3.保持期需每3-6个月复诊，检查保持器贴合度及牙齿稳定情况，发现复发趋势及时干预。

三、可能出现的风险与并发症

尽管医生将严格遵循操作规范并采取预防措施，但固定矫治作为侵入性治疗，仍可能出现以下情况，需您充分知悉：

（一）治疗过程中的不适与损伤

1.牙齿疼痛：矫治初始及每次加力后1-3天内，可能出现牙齿酸胀、咬合无力，通常可耐受，极少数需服用止痛药（如布洛芬）；

2.黏膜损伤：托槽边缘可能摩擦颊黏膜或唇黏膜，导致溃疡（发生率约30%），可通过使用正畸保护蜡缓解，一般1周内愈合；

3.牙髓反应：部分患者（尤其是曾行根管治疗或外伤牙）可能出现牙髓充血，表现为冷热敏感，多数可自行恢复，极少数发展为牙髓炎需根管治疗；

4.牙周组织变化：因口腔清洁难度增加，可能出现牙龈红肿、出血（牙龈炎），若未及时控制可发展为牙周袋加深、牙槽骨吸收（牙周炎），需加强口腔护理并定期牙周复查。

（二）牙齿及牙槽骨的不可逆改变

1.牙根吸收：约50%患者会出现轻度牙根变短（X线显示根尖圆钝），多无临床症状；重度吸收（牙根缩短＞1/3）发生率＜5%，可能与个体易感性、矫治力过大、牙齿过度移动有关，严重时可能导致牙齿松动；

2.牙槽骨高度降低：牙齿唇向移动过多时，可能伴随唇侧牙槽骨吸收，表现为牙龈萎缩、牙根暴露（多见于薄龈生物型患者）；